O ser humano vem adquirindo, nos últimos séculos, uma longevidade cada vez maior: menores índices de mortalidade e de fecundidade contribuem para que a porcentagem de idosos cresça mais velozmente do que qualquer outra faixa etária. Em 2005, cerca de 600 milhões de pessoas teriam uma idade igual ou maior a 60 anos e, estima-se, este número será o dobro em 2025, podendo alcançar 2 bilhões de pessoas, 80% deles vivendo em países em desenvolvimento, como China, Índia, México, Indonésia e Brasil, afirmam Marchini et al.(1999), Petersen;Yamamoto(2005).
Stefano Frugoli Peixoto, Fernando Luiz Brunetti Montenegro *
Contudo, ao alcançarmos idades mais avançadas, nossos órgãos estão mais tempo expostos ao desgaste e ao ataque de doenças, e isto inclui nossos dentes. Na Odontologia, a evolução das medidas curativas a também das preventivas, ofereceram um maior número de idosos com maior quantidade de dentes naturais e, conseqüentemente, a um maior número de superfícies dos dentes passíveis de serem cariadas. De fato, Vilstrup et al.(2007) encontraram uma proporção considerável de indivíduos que ainda retinham dentes naturais, mas que também possuíam cáries ativas. Segundo os autores, a manutenção de elementos da dentição natural na boca nesta idade pode ser um indício de uma boa qualidade de saúde oral através da vida; no entanto, este bom comportamento de higiene pode ser alterado, por exemplo, devido a um declínio da cognição, da habilidade funcional e outros efeitos da idade relacionados com enfermidades.
É mister saber, portanto, das condições da saúde geral e do aspecto fisiológico de um paciente geriátrico, visto que podem interferir no planejamento e na terapia odontológica dos idosos, pontuam Brunetti;Montenegro (2002), cabendo ao cirurgião-dentista ou odontogeriatra adotar uma terapêutica da cárie de raiz baseada na interdisciplinaridade com outras áreas de saúde, no sentido de otimizar o prognóstico e conferir uma maior qualidade de vida à terceira idade.
Revisão da literatura
McComb (1994) define a lesão da cárie radicular como amolecida, progressiva e destrutiva da superfície da raiz, com bordas difusas, envolvendo placa e invasão microbiana. Peixoto (2008) a caracteriza como de evolução rápida e prevalente na terceira idade.
Segundo Shay (1997), além dos motivos já citados, a retração gengival com conseqüente aumento das áreas radiculares expostas ao meio bucal, as afecções crônicas e os medicamentos tomados para seu controle (os quais podem causar xerostomia e diminuir o fluxo salivar) são situações comuns que normalmente atingem o idoso, e que favorecem sobremaneira o aparecimento da cárie radicular neste grupo. Feyerskov et al.(1993) comentaram a possibilidade de um aumento do índice de cáries radiculares em adultos e idosos influenciado por acontecimentos negativos maiores na vida, como desemprego, aposentadoria, morte de parentes e solidão.
Chalmers(2001) está entre diversos autores que afirmam que os institucionalizados, em sua maioria, possui altos índices de placa e doenças dentais associadas, e que medidas preventivas geralmente não são realizadas satisfatoriamente pelos cuidadores, facilitando a instalação da cárie de raiz.
Dieta
Com referência à nutrição, parece que a maior parte dos trabalhos é concorde que a predileção do idoso por alimentos fáceis de mastigar e de dúbio valor nutricional é grande responsável pelo desenvolvimento das lesões de cárie radicular, como relevam Brunetti;Montenegro (2002). Em 2001, Steele et al. também comentariam o hábito que o idoso possui de chupar balas, na tentativa de aliviar o desconforto proporcionado pela sensação de boca seca causada pela hiposalivação, comum nesta faixa etária. A dieta seria fator determinante mais relevante à presença das cáries radiculares do que a recessão gengival per si, afirmam Nicolau et al. (2000). O consumo de carboidratos complexos e fibras é preciso nesta fase da vida, em detrimento do uso do açúcar refinado; além disso, à medida que a idade avança, nosso organismo fica menos tolerante à glicose. No que se refere à saúde bucal e à prevenção da cárie, devemos lembrar que muitos idosos têm habilidade manual diminuída, devido a problemas vários, como artrose (queixa mórbida de grande parcela desta população), seqüelas de acidentes vasculares encefálicos (AVEs), doença de Parkinson e nível baixo de cognição. Ademais, muitos são dependentes de cuidadores, os quais muitas vezes não estão apropriadamente capacitados a identificar, tratar e previnir problemas como estes. Acreditamos, portanto, que uma dieta passível de ser cariogênica deva ser diminuída ao máximo no paciente idoso. Vale ainda citar Curzon;Preston (2004), que afirmam que a depressão também estimula um consumo de alimentos mais fáceis de encontrar, cozinhar e carregar (normalmente mais cariogênicos e menos nutritivos), devido à falta do prazer de viver causada por esta patologia.
Abfrações
Segundo Kliemann (2002), a presença de sobrecarga oclusal sobre um dente pode induzir à perda paulatina de esmalte, cemento e dentina por enfraquecimento e desestruturação desses tecidos, formando a abfração, sorte de lesão cervical não-cariosa (LCNC). Marchini et al., em 1999, já apontavam as alterações oclusais como fatores de risco locais para a cárie radicular, pela formação de abfrações. A perda dos tecidos duros por etiologia não-cariosa, segundo Peixoto (2008), a despeito de não causarem diretamente a lesão de cárie radicular, aumentam a proximidade da polpa com o meio bucal; e intercorrências que dificultem a higienização local, como hospitalizações, comuns na idade avançada, podem tornar eventuais lesões de cárie radicular ainda mais prejudiciais aos dentes
Hiposalivação
As funções lubrificante, digestiva e protetora da saliva são primordiais para a manutenção da saúde bucal. No que concerne à cárie de raiz, seu poder remineralizador dos tecidos duros e diluidor de açúcares (clearence), além do efeito tampão, são fundamentais componentes para a manutenção da saúde dos dentes e da mucosa, asseveram Padilha et al. (2006).
Desta feita, o fluxo salivar reduzido pode aumentar drasticamente o índice de cárie radicular, como afirmam Curzon;Preston(2004). Infelizmente, a hipossalivação é situação comum entre os idosos, não somente a fisiológica, mas também a provocada por certas doenças crônicas como a diabete, ou a advinda de reação adversa de medicamentos de uso contínuo (antihipertensivos, e.g.) e radioterapia na região de cabeça e pescoço (Brunetti;Montenegro, 2002).
Próteses dentárias
A correlação entre as próteses dentárias e as cáries foi observada em vários estudos: Brunetti; Montenegro (2002) e Curzon;Preston(2004), afirmam que próteses parciais removíveis (PPRs) insatisfatoriamente planejadas e/ou confeccionadas prejudicarão a higiene oral, sendo um fator de risco para o desenvolvimento de cáries em idosos. Não obstante, de acordo com Petersen;Yamamoto(2005), a falta de higienização das PPRs é freqüente.
Steele et al.(1998) consideraram as PPRs como fator de risco para cárie radicular, com os níveis de lesões aumentando substancialmente.
Tratamento
As lesões de cárie radicular são usualmente amplas, porém não profundas, e com a tendência de contornar a raiz, dificultando a terapêutica restauradora. Portanto, a melhor terapêutica está baseada nas medidas preventivas.
Kosa et al. (1991) deduzem que o amálgama de prata é um bom e durável material restaurador, e também desaconselham, como Brunetti;Montenegro fariam em 2002, o denominado overtreatment (sobretratamento), ou seja, o excesso da substituição de restaurações, o que seria danoso, não preservando as estruturas dentárias. Aliás, estes últimos consideraram o amálgama de prata como material restaurador de eleição em idosos, não só pelo maior tempo que dura, mas por ser também econômico, menos complexo quando da sua aplicação, e com menor tempo clínico de execução, quando comparado com incrustações e resinas compostas, por exemplo.
McComb (1994) sugere a classificação das cáries radiculares em grau 1 (lesões incipientes), 2 (lesões rasas, não cavitadas) e 3 (cavitadas). As de grau 1 seriam tratadas com polimento e aplicação de flúor, as de grau 2 seriam igualmente tratadas ou sofreriam odontoplastia (recontorno anatômico) e polimento, e as de grau 3 seriam restauradas com cimento de ionômero de vidro. Relata vantagens do uso do amálgama de prata em idosos, como a facilidade de manuseio, custo, longevidade e a possibilidade de reparo, ao compará-lo com incrustações, por exemplo. Esta autora comenta a dificuldade do tratamento de cáries radiculares devido à localização das lesões e ao número de superfícies envolvidas; o ideal é preveni-las, mas quando da ocorrência de franca cavitação, o tratamento curativo torna-se necessário. Cita como propriedades do ionômero as ações anticariogênica e antibacteriana, a adesão ao dente, a coloração semelhante à do dente e boa estabilidade dimensional, sugerindo um preparo cavitário em forma de caixa quando do uso deste material, se possível. O coloca como um material excelente, que causa mínima recorrência de lesões, e cogita a possibilidade dos fotopolimerizáveis permitirem um melhor manuseio e deter melhores propriedades, incluindo resistência à dissolução. Quanto à resina composta, esta não tem sido recomendada para o tratamento das cáries radiculares; segundo a autora, a alta contração de polimerização, facilitando infiltração subseqüente, seria um dos motivos. Contudo, em boas condições de saúde e higiene oral, a eleição da resina composta como material restaurador pode ser vista com maior credibilidade. Alerta a pequena espessura dentinária (1,25 a 1,5 mm) que pode ser encontrada, particularmente nas faces proximais, entre a junção amelocementária e a polpa, não raro levando ao comprometimento pulpar ou hipersensibilidade. Comenta a utilização de meios químicos na prevenção de lesões de cárie radicular em idosos, como flúor, clorexidina, estimulantes salivares, substitutos da saliva, substitutos do açúcar e relata a obtenção de ótimos índices de redução de cáries radiculares com a aplicação de verniz fluoretado duas vezes ao ano.
A eficácia de um tratamento alternativo das cáries radiculares obtida através de uma goma de mascar que proporcionava liberação intra-oral de flúor foi demonstrada por De Los Santos et al. (1994), que indicam a terapêutica para parcelas da população com tendências ao desenvolvimento de cáries, como idosos e incapacitados.
Holmes (2003) tratou lesões de cárie radicular, inativando-as com ozônio e com uma solução remineralizadora contendo xilitol, flúor, cálcio, fosfato e zinco. Admite como vantajosa o caráter não invasivo da terapia, tendo em vista a alta prevalência desta afecção nos idosos e o reduzido suporte financeiro da maioria dos serviços de saúde, em detrimento da dentística operatória tradicional.
Na terapêutica curativa das cáries radiculares, Lo et al. (2006) estudaram comparativamente a eficácia do cimento de ionômero de vidro associado a duas técnicas operatórias: a convencional e a do ART. As lesões preparadas através da técnica do ART foram restauradas com um cimento de ionômero de vidro de alta resistência, ativado quimicamente; já as que sofreram intervenção operatória convencional, foram restauradas com ionômero de vidro resino-modificado. Após 12 meses de acompanhamento, concluíram que ambas as técnicas efetuadas foram eficientes, apresentando um baixo índice de falhas.
Discussão
Uma parte significativa dos trabalhos aponta para uma relação diretamente proporcional entre cáries radiculares e idade. Vale relevar Stéfani et al. (2004), que, diferentemente de outros autores, observaram uma relação inversamente proporcional, analisando pacientes acima dos 40 anos em Fortaleza (Brasil). Não podemos esquecer, porém, que neste mesmo estudo, com a idade, houve uma redução do número médio de dentes remanescentes, o que pode ter influenciado nos resultados.
Nicolau et al. (2000) inferiram, também, que apesar da recessão gengival ser uma condição necessária para que as lesões cariosas em raízes existam, esta variável não esteve, em seu estudo, associada com a prevalência das cáries radiculares. Crêem que, se determinados idosos saudáveis escovarem excessiva e inadequamente os dentes, estarão aumentadas as chances de desenvolverem recessão gengival, mas não necessariamente cáries radiculares. Este trabalho é mais um que pontua a presença de biofilme como fator de grande importância para o desenvolvimento das cáries radiculares, em detrimento de outros como idade e a recessão gengival per si.
No que concerne ao fluxo salivar, vale citar estudo de Janket et al.(2003), que, contrariando outros trabalhos, afirma que os fatores comportamentais relacionados à higiene e à boa saúde geral se revelam mais importantes do que a ingestão de múltiplas medicações xerostômicas. Contudo, neste trabalho, resultados menos satisfatórios foram observados nos pacientes dependentes de cuidadores.
Mas a parcela do grupo geriátrico mais acometida pelas cáries radiculares é a dos institucionalizados e os hospitalizados, assentam estudos em diversas regiões do mundo. Um trabalho australiano, de 2001, conduzido por Chalmers está entre vários que suportam esta afirmação. Isto provavelmente ocorre porque uma parcela significativa dos institucionalizados e outra maior ainda dos hospitalizados encontra-se em situação precária de saúde geral, quando em comparação com o restante da população, mesmo em nações industrializadas. A condição de imobilidade, mais freqüente nas faixas etárias mais altas, porém prevalente em toda a população idosa, e a sua conseqüente perda de independência funcional, é situação que leva, muitas vezes, à institucionalização do indivíduo. E a imobilização é um estado que, não raro, proporciona o aparecimento de enfermidades crônico-degenerativas, além de causar alterações metabólicas significativas, uma vez que vários sistemas importantes de nosso organismo têm sua funcionalidade otimizada pelos movimentos corpóreos. Isto leva a um declínio ainda maior do institucionalizado ou hospitalizado, prejudicando também sua nutrição, outro fator fundamental para a manutenção da saúde sistêmica. Outro motivo a ser citado é que muitos hospitalizados/institucionalizados têm sua habilidade manual diminuída, dificultado a higienização apropriada da boca. Finalizando, podemos agregar o fato de que muitos profissionais de saúde e muitos cuidadores não possuem noções de manutenção de higiene bucal adequadas, e muitas instituições de países em desenvolvimento não têm condições nem mesmo de ministrá-las a estes profissionais.
A indicação de próteses é relevante no processo da doença. Diversos autores afirmam que as PPRs favorecem o aparecimento da cárie radicular. Não obstante, de acordo com etersen;Yamamoto (2005), a falta de higienização das PPRs é freqüente. Todavia, Brunetti; Montenegro (2002) relevam que uma indicação precisa pode fazer da PPRs as próteses de eleição o idoso, especialmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, nos quais o custo das próteses fixas e implantes osseointegrados é proibitivo. Dentre as vantagens, quando comparada às próteses parciais fixas (PPFs), estes estudiosos citam a maior rapidez na confecção, custo expressivamente menor e a facilidade de higienização (não somente da prótese, mas inclusive dos dentes pilares), notadamente quando a idade do paciente é bem avançada e/ou há pouca expectativa de vida.
Vale citar levantamento realizado na Suíça em 1995, por Mojon et al., onde afirmaram que as PPFs, desde que bem planejadas, não pareceram ter influência no aparecimento de cáries e na saúde periodontal, exceto por gengivite. Neste trabalho, as PPRs estavam relacionadas com recessão gengival e com formação de biofilme no arco correspondente. Quando inapropriadamente planejadas e/ou confeccionadas tinham associação com maior prevalência de cáries, maior recessão gengival e aumento de mobilidade dos dentes no arco em que estavam instaladas. Ou autores não encontraram relação entre o tipo de reabilitação protética dos pacientes e as variáveis socioeconômicas e nível de instrução; pareceu, porém, que usuários de PPRs eram mais negligentes com a própria saúde oral.
E, em 2004, foi publicado um experimento de longa duração conduzido por Nevalainen et al., envolvendo indivíduos entre 76 e 86 anos de Helsinki (Finlândia), que sugere que as PPFs devem indicadas aos pacientes da terceira idade, em detrimento das PPRs. De acordo com estes autores, as PPRs estariam associadas com maiores incidências de microorganismos salivares e aparecimento de cáries radiculares, quando comparados a idosos que possuíam dentes naturais. Além disso, a presença de PPRs no começo do estudo, no caso do sexo masculino, esteve claramente associado com a perda de dentes durante o seguimento do trabalho. Finalizando, tais autores aconselham cuidadosa ponderação no caso de indicação de PPRs em indivíduos de terceira idade.
Cremos, todavia, devem ser vistos com parcimônia os dois últimos trabalhos comentados. Um é suíço, outro finlandês, ou seja, oriundos de países desenvolvidos e bem estruturados de um modo geral, cujos resultados podem não servir de parâmetro para o que se desenrola no restante do planeta.
Tratamento
Diversas são as opções apresentadas no que se refere ao tratamento: na terapêutica preventiva, desde o abastecimento das comunidades com água fluoretada, ao dentifrício com flúor e à disseminação de orientações relacionadas à higiene oral. Na curativa, muitos preferem o uso de cimentos de ionômero de vidro resino-modificados, compômeros, resina composta fotopolimerizável e mesmo o tradicional amálgama de prata é o material de eleição de alguns autores, tais como Kosa et al. (1991) e McComb (1994). Contudo, de um modo geral, não é descartada pelos autores a possibilidade de que outros materiais restauradores (que não sejam os da sua preferência) sejam utilizados, se assim for indicado clinicamente.
De Los Santos et al. (1994) sugeriram o uso de goma de mascar ou similares que liberassem flúor como tratamento alternativo de grupos de risco, o que na nossa ótica parece ser interessante, uma vez que muitos idosos têm o hábito de chupar balas ou similares, vários com intenção de diminuir o desconforto causado pela xerostomia, como já citado anteriormente.
Obviamente, a higiene oral apropriada continua sendo de alta eficácia na prevenção de cáries também na terceira idade. Como freqüentemente o paciente geriátrico apresenta alteração nos padrões de higiene, redução de habilidade manual, diminuição da capacidade cognitiva, desinteresse em cuidar da própria saúde por depressão, dentre outros fatores, que dificultam sobremaneira a higiene adequada e conseqüentemente a saúde oral, a intervenção interdisciplinar do cirurgião-dentista, cuidadores, e outros profissionais de saúde é imperiosa no sentido de evitar as cáries radiculares, como afirmam Padilha et al. (2006).
Merece atenção a abfração, variação de LCNC causada por trauma oclusal parafuncional, o que é comum na terceira idade, pois grande parcela dos idosos já perdeu ao menos um elemento dental no decorrer da vida, compromentendo assim a harmonia oclusal e ortognática. Fedele;Sheets(1998) afirmam que as lesões de cárie radicular podem ocorrer em áreas de LCNCs, sugerindo que a causa da abfração deva ser dirimida antes do tratamento restaurador. A utilização de placas de mordida (preconizada por estes autores) e o ajuste oclusal, através do preenchimento dos espaços protéticos, desgastes e tratamento periodontal ou mesmo avulsão de elementos com mobilidade irreversível nos parecem ser de grande valia, portanto, na conservação da zona cervical dos dentes.
Conclusões
A cárie radicular é prevalente nos idosos, particularmente institucionalizados e hospitalizados;
A dieta baseada em carbohidratos, além de promover nutrição inadequada, é fator de risco para o aparecimento da cárie radicular;
O tratamento preventivo, através de orientações educativas aos cuidadores e/ou familiares e ao idoso independente, numa abordagem interdisciplinar, é o meio mais adequado de terapêutica;
No caso das lesões cariosas já instaladas, podemos ainda optar por métodos conservadores, como fluorterapia (bochechos, géis, dentifrícios, balas ou pastilhasque liberem flúor) ou odontoplastia;
O amálgama de prata, as resinas compostas e os cimentos de ionômero de vidro seriam indicados conforme a necessidade prioritárias do caso, respectivamente: durabilidade, estética e grau de risco;
A não observação de desarmonia de oclusão e de abfração presentes, mais a não eliminação do fator causal, id est, o ajuste oclusal, pode induzir ao insucesso do tratamento restaurador, podendo provocar deslocamento da restauração, independente do material escolhido e da retenção conferida ao preparo cavitário.
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*Stefano Frugoli Peixoto – Cirurgião-dentista do Centro de Referência do Idoso – Leste; Especialista em Odontogeriatria pela Associação Brasileira de Odontologia – SP. E-mail: [email protected]
**Fernando Luiz Brunetti Montenegro – Mestre e Doutor pela FOUSP-SP, Pesquisador-Mentor do Portal do Envelhecimento – PUC-SP, Prof. Dr. na Universidade Guarulhos.
Este artigo é um resumo da dissertação de Especialização em Odontogeriatria de Stefano Frugoli Peixoto, junto à Associação Brasileira de Odontologia-SP, defendida em 15 de agosto de 2008, com nota máxima.
