O prontuário médico – documento em que fica registrado o que é vivenciado no atendimento na condição de paciente – pertence ao paciente idoso, que por esta razão pode pleiteá-lo junto à instituição em saúde onde realizou ou realiza algum tratamento em saúde sempre que considerar necessário.
Sempre que uma pessoa der entrada às dependências de uma instituição em saúde, como um hospital ou um consultório médico particular, por exemplo, os registros sobre o que é vivenciado por ela em seu atendimento na condição de paciente, são registrados em um documento denominado prontuário.
O prontuário é o documento no qual se registram a identidade do paciente, a anamnese, o exame físico, as hipóteses diagnósticas, a evolução diária, as evoluções de enfermagem e de outros profissionais que participam de seu atendimento, os exames realizados, as hipóteses diagnósticas e o diagnóstico definitivo, a conduta terapêutica adotada, as prescrições médicas, as descrições cirúrgicas e as fichas anestésicas, o resumo da alta, as fichas de atendimento ambulatorial e/ou emergencial, as folhas de observação, os boletins médicos, os laudos, as biópsias, os registros sobre os consentimentos esclarecidos, ou seja, tudo que for realizado com o paciente a partir do momento que dá entrada às dependências da instituição em saúde até a sua alta definitiva.
Este documento que é comumente chamado de prontuário médico pertence ao paciente, que por esta razão pode pleiteá-lo junto à instituição em saúde onde realizou ou realiza algum tratamento em saúde sempre que considerar necessário.
Por ser do paciente o documento, caberá a ele, por si, buscar a documentação sempre que considerar necessário, desde que esteja em condições de saúde que o possibilite realizar a solicitação.
Porém, em algumas situações, o paciente será idoso e estará impossibilitado de solicitar o documento junto à instituição em saúde, seja porque a doença que o acometia o levou ao óbito, seja porque a sua saúde o impossibilita de pessoalmente buscar pelo documento.
Nestas duas situações em que o próprio paciente idoso não puder solicitá-lo, caberá aos seus familiares a busca pelo documento.
Quando o familiar for até a instituição em saúde buscar pelo prontuário, é importante saber que há uma ordem a ser observada para que se realize a sua entrega.
O prontuário será entregue com a observação da seguinte ordem: ao cônjuge ou ao companheiro, a um ascendente (filho/ neto), a um descendente (pai/mãe) ou a um parente colateral até quarto grau (primos), esclarecendo-se ainda que os parentes em grau de ascendência, descendência ou colateralidade que tiverem maior proximidade de parentesco terão preferência com relação aos demais em receber o documento caso a busca seja concomitante.
Há inúmeros casos em que o paciente idoso estará interditado, cabendo ao seu curador, legalmente constituído, a busca pelo prontuário, bastando que apresente à instituição em saúde a documentação que comprove sua condição de curador, como a sentença do processo judicial que determinou a interdição e estabeleceu a curatela, por exemplo.
Inúmeros ainda são os casos em que o paciente idoso não possui um curador formal e nem um parente, em nenhum grau, mas que precisa obter o prontuário.
Nestes casos, a fim de se evitar desgastes burocráticos, uma sugestão é levar uma procuração outorgada pelo idoso em cartório, a qual é chamada de procuração pública, na qual ele constitui um procurador, ou seja, alguém que o represente, com o fim específico de obter seu prontuário junto à instituição em saúde determinada.
Neste ponto é importante lembrar que alguns cartórios enviam seus funcionários até o local onde esteja o idoso que não pode se locomover por motivos de saúde, a fim de que a procuração seja feita com a observância desta peculiaridade, mediante o pagamento dos valores que se fizerem necessários à prática do ato junto ao cartório ao qual está vinculado o funcionário, com o pagamento prévio e totalmente legal dos valores a serem gastos, conforme as práticas e as tabelas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
Importante ainda salientar que as instituições em saúde podem se negar a entregar o prontuário com a apresentação de uma procuração, ainda que pública, uma vez que o documento possui informações absolutamente sigilosas e sob as quais incide uma responsabilidade ética do médico com relação ao dever de preservá-las, relacionadas à saúde do paciente, e esta será a justificativa para a negativa em não entregá-lo.
Neste caso, surge como alternativa, a interposição de ação judicial, na qual de maneira fundamentada serão dispostas as razões que justifiquem a necessidade de se ter acesso ao documento, na qual haverá um pedido para que o juiz oficie a instituição em saúde a fim de que esta apresente o prontuário, sendo que aquela deverá entregá-lo em cumprimento a ordem judicial, estando demonstrada a regularidade do pedido.
Cumpridas estas formalidades legais, a instituição em saúde detentora do prontuário deverá fornecer uma cópia do documento solicitado, tendo em vista que o original deverá ficar arquivado nas dependências do local onde as práticas em saúde foram realizadas pelo prazo de 20 (vinte) anos, em cumprimento ao seu dever de guarda.
Caso não entregue a cópia do prontuário, a instituição em saúde estará sujeita a uma penalidade de multa, por exemplo, uma vez que o documento é inegavelmente devido ao paciente por ser dele, contendo informações sobre sua saúde e sobre tudo que lhe foi feito e proposto quando precisou fazer uso dos serviços de uma instituição em saúde.
O prontuário é um documento absolutamente importante para se esclarecer a respeito da saúde do paciente a partir do momento em que deu entrada às dependências da instituição em saúde e a partir do momento em que teve alta e dela saiu, porque neste documento deverão estar registradas todas as informações que servirão para esclarecer as dúvidas sobre tudo que se passou durante o período em que esteve internado ou que passou por uma cirurgia, por exemplo, bem como para apurar a responsabilidade dos envolvidos numa situação em que não haja clareza sobre o que foi feito nos casos em que ficaram sequelas ou houve um óbito, aparentemente inexplicáveis.
Neste ponto é importante esclarecer que o prazo para se apurar a responsabilidade dos envolvidos numa prática em saúde que deixou consequências não compreensíveis é de até 05 (cinco) anos, contados da data em que são descobertas, uma vez que nem sempre os resultados são prontamente detectados e levam tempo até poderem ser percebidos.
Assim, o prontuário é documento de grande importância para que nenhuma dúvida incida com relação ao que fora realizado, por quem fora realizado, quais os procedimentos foram feitos e como foram feitos e, em sendo o caso, para demonstrar as responsabilidades de todos os que atuaram em prol de sua saúde do paciente.
Para esclarecer as dúvidas relacionadas ao esclarecimento de sequelas ou de um óbito, por exemplo, o prontuário será examinado por um perito, ou seja, por outro médico que avaliará o que ocorreu no caso em que se busca entendimento.
Esclarecidas as dúvidas e comprovada a responsabilidade dos profissionais envolvidos nas práticas que deixaram sequelas ou das quais decorreu um óbito, estes profissionais, entenda-se pessoas físicas ou jurídicas, a depender da situação, deverão ter de ressarcir o paciente ou sua família, considerando as peculiaridades de atitudes cometidas com dolo ou culpa, a depender da situação e nos limites de cada atuação.
Desta forma, a importância do prontuário é absolutamente relevante, uma vez que além de descrever tudo que foi realizado em prol da saúde do paciente, ampara a regularidade dos atos praticados pelos profissionais envolvidos, esclarecendo tudo que foi feito, e deve ser buscado sempre que a dúvida decorrente de um atendimento em uma instituição em saúde existir, por ser um direito de o paciente esclarecê-la com base em documento que lhe é indiscutivelmente garantido.
