A população mundial está envelhecendo, principalmente nos países em desenvolvimento como o Brasil. A faixa etária de 60 anos ou mais é a que mais cresce em termos proporcionais. Projeções da OMS evidenciam que idosos no Brasil, no período de 1950 a 2025, deverão ter aumentado em quase 15 vezes, enquanto o restante da população terá aumentado em 05 vezes 12, 16, 18.
Alexandre Franco Miranda* Fernando Luiz Brunetti Montenegro *
Com o envelhecimento populacional, o número de patologias, próprias da velhice, surgirá com maior freqüência e impacto na qualidade de vida dos idosos. Doenças relacionadas ao coração, artrites, osteoporoses e doenças neurológicas degenerativas, onde a demência tem uma prevalência significativa, serão cada vez mais comuns na população que está envelhecendo de forma rápida e contínua. Por isso a necessidade da criação de uma nova rede de serviços de assistência social e de saúde a essa população, como o atendimento odontológico domiciliar salientam Graziano(1999) e Leal et al(2006).
De acordo com Nunes,Portella(2003), Floriani,Schramm(2004) e Spielman et al(2005) o atendimento odontológico domiciliar corresponde à ida do cirurgião-dentista à residência ou ambiente em que o paciente se encontra e é uma até então desconhecida maneira de se atuar na odontologia, ou seja, o cirurgião-dentista deve se adaptar e criar condições de promover a saúde bucal nesta população.
Atualmente, a odontologia domiciliar surge como uma inovação profissional. O atendimento em casa e adequado a este contexto do paciente, são as vertentes dessa nova prática odontológica que tem como objetivo maior a realização de procedimentos clínicos odontológicos em pacientes que os necessitem no sentido de contribuir para a sua qualidade de vida. As práticas de atuação à saúde na área preventiva, prótese, periodontia, estomatologia (prevenção de lesões de mucosa) e, em alguns casos, a cirurgia (exodontia) e atividades protéticas diversas, são as principais oportunidades de atuação profissional com estes pacientes 3, 4, 7,10, 13, 15.
O atendimento odontológico domiciliar se insere nesse contexto de participar de todas as etapas inerentes ao bem-estar do paciente. Conforme Shinkai,Cury(2000), o cirurgião-dentista deve fazer parte de um planejamento minucioso com os demais profissionais da saúde, seja compartilhando informações, seja como integrante de uma equipe clínica multidisciplinar.
O maior público desse tipo de atendimento são os idosos (semi e dependentes das suas atividades diárias) em domicílio e hospitalizados (UTI; ambulatório) que necessitam da manutenção da saúde bucal como parte integrante de sua saúde geral, pois, sabe-se da grande influência da saúde bucal sobre a saúde como um todo e suas repercussões diretas na promoção da qualidade de vida dessa população afirmam Nowak,Casamassimo(2002) e Siqueira et al(2004).
O presente trabalho tem como finalidade abordar diversos aspectos de uma odontologia voltada a estes indivíduos e que fatalmente leva a uma adaptação técnica e científica do cirurgião-dentista, com destaque para métodos preventivos e de promoção da saúde bucal para os já dependentes, ou seja, uma prática diferente da odontologia direcionada a uma parte da população que está em contínuo crescimento epidemiológico em função de sua maior expectativa de vida nos dias atuais.
Revisão da literatura e discussão
Seria o cirurgião-dentista capacitado ou teria os conhecimentos adequados e suficientes os atendimentos odontológicos realizáveis no ambiente domiciliar ?
Brunetti, Montenegro(2002) afirmam que na realidade odontológica de formação acadêmica e de pós-graduação brasileira, pouco se transmite a respeito do atendimento odontológico a pacientes especiais, geriátricos e suas peculiaridades, ou seja, as atividades preventivas e curativas para os pacientes incapacitados fisicamente e/ou mentalmente de irem ao consultório odontológico são frequentemente negligenciadas, colocando estes pacientes à mercê de colegas que podem até serem bem intencionados,mas que não possuem um conhecimento especifico a esta população .
Realizar a odontologia domiciliar com responsabilidade e respeito à dignidade do paciente, salienta Carvalho(2002), é estender os padrões de competências do cirurgião-dentista, pois muda-se do confortável gabinete odontológico para ambientes de atendimento sempre diferentes a cada novo paciente,e nos quais temos de efetuar nossas tarefas técnicas da melhor forma , suplantando todas as dificuldades físicas e de comunicação possíveis no intuito de proporcionar uma saúde bucal que venha a ajudar no bojo integral da recuperação da saúde geral dos pacientes que tanto a necessita restabelecida plenamente neste momento de suas vidas.
A adaptação e/ou criação de meios auxiliares para a realização do atendimento odontológico por parte do dentista são formas colaboradoras durante o procedimento. Podemos exemplificar a utilização de expansores bucais e abridores de boca com o objetivo de facilitar uma melhor visualização do campo de trabalho, além de serem facilitadores para os cuidadores e familiares durante a realização de uma correta higienização bucal 4, 10, 21.
Spielman et al(2005) afirma que o cirurgião-dentista nesse tipo de atendimento deve ter o conhecimento geral do paciente, ou seja, saber dos seus problemas sob os aspectos biológico, clínico, histórico, psicológico, econômico e social, preocupando-se em integrar o atendimento odontológico ao contexto social e familiar, com vistas a desenvolver uma odontologia mais humanizada e menos mecanicista.
Por isso a obrigatoriedade da realização, por parte do cirurgião-dentista, de uma detalhada anamnese a respeito da vida passada, presente e possibilidades no futuro de problemas em relação à saúde geral e bucal desses pacientes. Compilando dados pessoais, médicos, medicações ingeridas, avaliação clínica e familiar (e cuidadores,se existirem) como meios de facilitar o seu planejamento e execução do atendimento odontológico conforme as orientações de Montenegro,Brunetti,Manetta (1998).
Griffiths et al(2000) e Kocaelli et al(2002) enfatizam a importância do aprendizado das demais áreas envolvidas no tratamento da saúde do paciente é de vital responsabilidade do cirurgião-dentista para possíveis interações profissionais com médicos (geriatras; psiquiatras; clínicos gerais), psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais, cuidadores e, principalmente, a família.
Saber das principais patologias envolvidas nesses pacientes, suas características, bem como dos fármacos e suas implicações na saúde bucal determina a necessidade do profissional da odontologia estar sempre se atualizando e pesquisando sobre saúde geral dos idosos, principalmente,bem como proporciona ao cirurgião-dentista estar sempre convivendo com outros profissionais de saúde, seja na discussão dos casos, seja no planejamento adequado e condizente com a melhor maneira de se proporcionar o bem estar para essas pessoas orienta Ettinger(2000).
É importante ressaltar o dever ético do cirurgião-dentista nesse tipo de atendimento. A responsabilidade de decisão pelo paciente passa a ser dos seus familiares, pois a perda da autonomia faz com que a responsabilidade legal e das decisões a respeito do plano de tratamento odontológico sejam autorizados por pessoas responsáveis. Torna-se obrigação do cirurgião-dentista a realização do Consentimento Livre e Esclarecido aos responsáveis, elaboração conjunta com o médico de um plano de tratamento eficiente e o preenchimento detalhado de uma Ficha de Desenvolvimento Clínico, especificando cada procedimento realizado 12, 25.
Tais procedimentos proporcionam ao cirurgião-dentista a credibilidade do seu trabalho perante os familiares e profissionais da área da saúde envolvidos e enriquece-se o vínculo multidisciplinar necessário neste grupo de pacientes.
Promoção da saúde bucal no paciente idoso dependente: ações preventivas em ambiente domiciliar/hospitalar
A promoção de saúde bucal é o principal modo de se prevenir os problemas bucais nesses pacientes. A confirmação constante de métodos preventivos de orientação e de ações clínicas faz-se necessário, pois a maior dificuldade do profissional nesse tipo de atendimento é controlar ou solucionar a sintomatologia dolorosa presente na maioria dos casos e que é conseqüência, principalmente, da falta de ações odontológicas efetivas de prevenção 7, 10, 19.
Os principais problemas de caráter odontológico encontrados nas visitas domiciliares em pacientes idosos dependentes, são a presença excessiva de placa bacteriana, periodontopatias e perdas dentárias decorrentes destas e da doença cárie, próteses mal adaptadas e higienizadas e as lesões que causam , hábitos bucais deletérios e aqueles relacionados à problemas sistêmicos. Neste modo de análise,as principais áreas de atuação do cirurgião-dentista estão relacionadas à prevenção, periodontia, prótese, estomatologia e cirurgia, bem como das emergências destas decorrentes 14, 15, 18, 33.
No tratamento odontológico domiciliar inicial (1ª consulta), conforme orientações de Brunetti , Montenegro(2002) e Floriani,Scharamm(2004), devem ser feitos apenas os procedimentos essenciais/de urgência, mas já se iniciando os procedimentos para realizar um plano de tratamento bem abrangente e que certamente envolverá a participação de outros profissionais de saúde,familiares e cuidadores.
Miranda(2008) enfatiza a realização de procedimentos clínicos como escovação dentária assistida, orientações de higienização bucal aos cuidadores como o uso da escova elétrica, aplicações ou escovações com flúor, restaurações com o uso de ionômero de vidro ( técnica ART), são algumas medidas preventivas de adequação do meio bucal e ações odontológicas menos invasivas.
Em relação aos problemas periodontais como a gengivite, periodontite e halitose , ações como orientações aos cuidadores sobre uma higienização bucal mais eficiente, o uso controlado e orientado de gluconato de clorexidina a 0,12% por um período de tempo determinado e a passagem interdental do fio dental embebido em tal medicação, são medidas que colaboram ou eliminam processos inflamatórios nessa população 8.
As ações de prevenção em saúde bucal nessa população , na maioria das vezes, corresponde a uma necessidade de sobrevivência para essas pessoas, pois a presença de patologias sistêmicas como endocardite bacteriana ( agravada por um foco de infecção dentária), pneumonia aspirativa ( pela aspiração de fluidos bucais com elevada concentração bacteriana devido a perda de capacidade de deglutição por parte da gravidade da doença ou situação em que o paciente se encontra) e a pneumonia nosocomial (adquirida no próprio ambiente hospitalar, devido à falta de uma política ativa de ações preventivas direcionadas à cavidade bucal), são as principais responsáveis pela alta incidência de óbitos nessa população em ambientes hospitalares afirmam Siqueira et al(2004), Scannapieco(2006) e Murray (2006).
Uma outra questão de suma importância é a relevância do atendimento domiciliar nesse tipo de paciente no bojo da odontologia dos dias de hoje, pois a excessiva valorização da estética passa a ficar em último plano, antecedida pela função necessária ao paciente para desempenhar funções como mastigação e fala, sempre objetivando a eliminação de qualquer tipo de foco de infecção e sintomatologia dolorosa no paciente, proporcionando o bem-estar do mesmo 7, 10 .
As vantagens desse tipo de atendimento para o paciente idoso e seus familiares são a acessibilidade ao tratamento dentro do seu âmbito residencial e no controle do próprio hospital, favorecendo ao aumento da auto-estima e a segurança de um atendimento no próprio ambiente domiciliar/hospitalar. Enquanto as desvantagens estão relacionadas a um serviço pouco conhecido, falta de ergonomia do profissional, número restrito de procedimentos clínicos a serem realizados e grande limitação de profissionais com competência e habilidades para esse tipo de tratamento diferenciado4.
Vários procedimentos clínico-odontológicos necessários a esses pacientes não requerem a presença de equipamentos odontológicos portáteis. As ações preventivas requerem mais adaptação, habilidades do dentista, e conhecimento de causa por parte do profissional da odontologia. Por isso o odontólogo deve estar preparado a se submeter a possíveis adaptações de trabalho, de materiais auxiliares e facilitadores durante o atendimento20 .
De acordo com Varjão(2006), uma das maiores dificuldades de implantação das ações preventivas com o intuito de promoção da saúde bucal na população idosa dependente, é a falta de conhecimento específico dos cuidadores, que geralmente são familiares,outros idosos ou auxiliares de enfermagem normalmente desconhecedores dos princípios básicos de higienização bucal, controle de placa bacteriana e medidas preventivas para a manutenção da saúde bucal e de como estes atos podem influenciar na saúde bucal e geral de seus atendidos 3, 12, 22.
Surge a verdadeira importância de se ter cuidadores preparados para atuarem na prevenção e manutenção da saúde bucal e a capacidade do cirurgião-dentista em relacionar-se com outros profissionais das diversas áreas envolvidas no atendimento domiciliar específico, devendo este nosso colega ser parte integrante e necessária ao planejamento da promoção da saúde para estes pacientes 1, 8, 9.
A família assume uma significativa parcela no sucesso do tratamento do paciente idoso, sua participação efetiva durante o atendimento e a busca constante do conhecimento em prol da saúde do familiar debilitado, corresponde a um grande incentivo para a atuação profissional de todas as áreas da saúde como colaboradores da recuperação ou manutenção da saúde desses pacientes 4, 23.
Diversos autores confirmam a importância da multidisciplinariedade e da interação dos diversos profissionais com a família como fator preponderante ao melhor tratamento dos pacientes idosos dependentes que necessitam de atendimentos em domicílio 6, 12, 14, 17, 19, 21, 24.
Por outro lado, a partir da análise feita por Carvalho(2002) e Hilgert et al(2003), se observa a falta de profissionais da odontologia capacitados para integrarem um sistema de saúde desse tipo de paciente , seja em domicílio e em ambiente hospitalar (tanto ambulatorial como em tratamento intensivo) com o intuito de se promover saúde a essa população,por isto urge as faculdades de odontologia brasileiras e as entidades científicas da classe promoverem a imediata capacitação dos profissionais neste campo especifico de atuação.
Conclusões
Reforçamos a necessidade da participação de um cirurgião-dentista em uma equipe multidisciplinar para fornecer uma efetiva assistência ao paciente idoso dependente e a seus cuidadores,sendo aquele melhor capacitado em termos odontológicos, pois a adequação e implementação de medidas preventivas de saúde bucal contribuem para uma melhora da qualidade de vida dessa população e envolvem não só nosso colega bem como todos que atuam na atenção à saúde destes pacientes.
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*Mestrando em Ciências da Saúde – Universidade de Brasília – UnB. E-mail: [email protected]
**Professor Adjunto Doutor na Universidade Guarulhos. E-mail: [email protected]
