RESUMO: Atualmente nos deparamos com um número elevado de doenças crônicas provenientes do envelhecimento da população. Muitos idosos encontram-se institucionalizados e precisam da ajuda de cuidadores para a realização das suas atividades diárias. A pneumonia é considerada um problema de saúde pública que é agravado pelas condições físicas, funcionais, nutricionais e bucais dos idosos.
Flavia Gonçalves Benatti * Fernando Luiz Brunetti Montenegro *
O cirurgião-dentista deve orientar os cuidadores na realização de uma adequada higiene bucal no intuito de também evitar o agravamento das condições respiratórias, especialmente nos pacientes acamados.
ABSTRACT: Nowadays we face higher numbers of chronical diseases due to ageing of the population. Lots of elderly persons live institucionalized and need the help of a caregiver in their daily life activities. The pneumonia is considered a trouble of public health which is increased by physical, functional, nutritional and oral conditions of olders. The dentist should teach the caregivers on the achievement of an appropriate oral hygiene als to avoid the worsening of respiratory conditions specially in the bedridden patients.
Key words: Gerontology, Pneumonia , Geriatric Dentistry
Introdução
Uma boa saúde bucal é essencial em qualquer idade, mas na terceira idade, com o declínio orgânico agravado pelas doenças crônicas, ela é primordial, pois evita complicações dos problemas sistêmicos, melhora as condições de saúde geral, o bem estar, a auto-estima e para o idoso muitas vezes pode significar a reintegração deste na sociedade e também no mercado de trabalho, afirmam Brunetti;Montenegro(2002)4.
A pneumonia é uma das principais causas de internação hospitalar, em todo o mundo, sendo que no Brasil ela representa a quarta causa de hospitalização em idosos e, é também uma importante causa de morte nesses indivíduos. Nos EUA, estima-se que ocorram a cada ano aproximadamente 60.000 mortes por pneumonia em idosos (Bibliomed, 2006)³.
Como na literatura disponível e nas discussões com diversos membros de Equipes de Enfermagem que contatamos neste período, pudemos sentir a existência de uma grande diversidade nas intervenções odontológicas, muitas destas sem sustentação científica adequada como relatou Rezende( 2005)¹³, nos propomos a buscar indicar possíveis protocolos de higienização bucal e controles posteriores para diversas situações clínicas comuns aos indivíduos afetados pela pneumonia, em particular, por ser uma das doenças mais incidentes na faixa etária mais avançada da população, especialmente quando presos ao leito.
Revisão de Literatura
Estudando doenças respiratórias mais freqüentes em idosos Imsand et al.(2002)8, relataram a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma, a tuberculose e a pneumonia adquirida na comunidade ou a hospitalar que diferem uma da outra pelo tipo de agente causal e pelas medidas preventivas e terapêuticas a serem instituídas.
A pneumonia adquirida na comunidade é associada usualmente a infecção por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , Legionella pneumophila e espécies variadas de anaeróbios. É uma doença freqüente com incidência de oito casos por mil habitantes por ano nos países industrializados. A mortalidade ocorre em cerca de 7% dos pacientes hospitalizados. Já as bactérias responsáveis pela pneumonia hospitalar são Gram negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia ssp, Enterobacter ssp, Pseudomonas aeruginosa) e Staphylococcus aureus, sendo este último o mais prevalente. É a segunda infecção mais comum (a primeira é infecção do trato urinário) em instituições de longo prazo. Representam cerca de 10 a 15% de todas as infecções adquiridas em hospitais e a mortalidade representa de 20 a 50% dos infectados, afirma Benatti (2006)².
Os fatores de risco para a doença pneumocócica e a gripe sobrepõem-se, pois a pneumonia é a complicação mais comum da última e o microorganismo mais freqüentemente implicado é o S. pneumoniae. Gomes (2006)7 relatou como fatores de risco os efeitos do envelhecimento, o tabagismo, a higiene bucal ruim, a aspiração e o alcoolismo. A involução da glândula tímica pode ter papel importante no desenvolvimento da imunodeficiência, o que é característica das pessoas idosas. O tabagismo, a doença cardiovascular, a DPOC, a doença cancerosa maligna e diabetes são as condições básicas que predispõem à pneumonia pneumocócica. O tabagismo altera as defesas locais pulmonares. A higiene bucal ruim está associada a uma flora anaeróbica aumentada. Pacientes saudáveis raramente são colonizados por Gram negativos aeróbicos na orofaringe.
Os idosos apresentam alterações nas barreiras de defesa das mucosas, tornando-os mais suscetíveis à colonização da orofaringe (Staphylococcus aureus) e Gram negativos aeróbicos (Klebsiella pneumoniae e Eschirichia coli). O alcoolismo está associado com o aumento da freqüência de pneumonias que levam à UTI. O álcool afeta adversamente os sistemas respiratório e imune. O abuso de álcool está associado com o aumento da colonização da cavidade bucal por flora Gram negativa; altera o mecanismo de clearance respiratório (depressão dos reflexos: glótico, de tosse e da ação ciliar), risco de alteração da consciência e de convulsões e vômitos com aspiração.
Sumi et al. (2002)15, relataram que uma saúde bucal insatisfatória pode ser fator de risco importante para infecções do trato respiratório inferior, especialmente nos grupos de risco como pós-acidente vascular cerebral (AVC), em pacientes dependentes entre outros, pois ocorre, na maioria das vezes, a aspiração do conteúdo bacteriano bucal normalmente aumentado através da faringe. No caso dos idosos dependentes existe o fato dos mesmos não conseguirem manter suas próteses suficientemente limpas e, devido à constante deglutição ou aspiração dos microorganismos da placa bacteriana aderida à prótese, podem ocorrer infecções inesperadas, já que a prótese funciona como potente reservatório de patógenos respiratórios.
Estudando as condições de higiene bucal e o acúmulo de placa nas superfícies das próteses, Pietrokovski et al. (1995)¹², relataram que as próteses superiores são mantidas um pouco mais limpas nas superfícies internas e externas do que as próteses inferiores. As superiores são mais fáceis de segurar-se nas mãos e têm menos curvaturas do que as inferiores. Para os pacientes geriátricos, muitas vezes com a coordenação motora afetada, estes fatores são limitações adicionais na limpeza de suas próprias próteses. Infelizmente há certa rejeição por parte da equipe de enfermagem e até mesmo dos parentes no que diz respeito à limpeza bucal e das próteses dos pacientes dependentes e, por isso, deve-se realizar intervenções constantes, e idealmente semestrais, sobre a importância de uma higienização bucal apropriada tanto para a equipe de enfermagem como para os familiares e cuidadores .
SegundoScannapieco; Ho (2001)14 , o acúmulo de patógenos bucais associados à doença periodontal (DP) pode aumentar o risco de infecções do trato respiratório em indivíduos susceptíveis. Este trabalho concluiu que pacientes com DPOC têm maior perda óssea periodontal do que pacientes sem DPOC. Diabetes mellitus e DPOC têm correlação positiva quando comparadas a indivíduos sem DPOC; apenas indivíduos com diabetes têm um maior risco de ter DPOC do que os não diabéticos. Quanto mais grave o problema periodontal, maior é a prevalência de função pulmonar diminuída, pois a exacerbação de DPOC é ocasionada por infecção bacteriana particularmente do Haemophilus influnzae, Streptococcus pneumoniae e da Moraxella catarrhalis.
Estudando o cuidado bucal diário e a sensibilidade do reflexo de tosse em idosos institucionalizados, Watando et al.(2004)17, relataram que o reflexo de tosse afetado é um fator crucial para o desenvolvimento de pneumonias e é bastante comum nos pacientes que fizeram transplante cardiopulmonar, com Mal de Parkinson avançado, dentre outras condições clínicas. Neste estudo foi desenvolvido um protocolo de higienização realizado por cuidadores e testado em um dos grupos durante um mês. Este constou de escovação dentária sem dentifrício por aproximadamente 5 minutos após cada refeição, incluindo a escovação do palato, da mucosa inferior e do dorso da língua . No outro grupo, os pacientes realizavam sua própria higienização. As próteses de ambos os grupos, quando existentes, foram higienizadas pelos cuidadores, sendo utilizados produtos específicos para a limpeza das próteses uma vez por semana. Neste estudo ficou demonstrado que um cuidado bucal intensivo diminuiu o reflexo de tosse dos pacientes institucionalizados.
Pesquisando intervenções para prevenir pneumonia em idosos, Loeb et al.(2003)9 relataram que o risco de pneumonia aspirativa é mais alto em idosos do que em outras faixas etárias primeiramente devido à incidência aumentada de disfagia e refluxo gastroesofágico. Os idosos com AVC, Mal de Parkinson e com demência são particularmente de alto risco de desenvolverem pneumonia sendo necessário que não negligenciem a higiene bucal. Várias estratégias foram propostas a fim de se prevenir à pneumonia como, por exemplo, a inclusão de dietas fluidas engrossadas e medicações para melhorar o reflexo de deglutição entre outras. No caso de pacientes intubados, deve-se mudar a posição do tubo ou o método de entrega do alimento.
Discussão
Diante do envelhecimento mundial, é cada vez maior o número de idosos que necessitam de cuidados bucais específicos. Há 40 anos, a visão de tratamento era diferente se comparada com a atual e, idosos que apresentam doenças crônicas debilitantes necessitam de uma maior atenção. As intensas atividades do dia-a-dia das famílias fazem com que muitos parentes deixem os seus idosos em instituições de longa permanência ou com cuidadores não capacitados tecnicamente.
Um dos maiores problemas das instituições é a transmissão de doenças, o quê leva à aumentadas condições de morbidade e até mortalidade. Dentre as infecções bacterianas, as doenças respiratórias são as de segunda maior incidência. As infecções nas instituições poderiam ser evitadas se uma boa avaliação pré-admissão fosse realizada. Este exame irá predizer o grau de risco para infecções agudas. As infecções respiratórias mais freqüentes são: a DPOC, a asma, a tuberculose e a pneumonia adquirida na comunidade ou a hospitalar, reiteram Imsand et al (2002)8.
A xerostomia nos pacientes idosos, é na maioria das vezes devida a medicamentos utilizados no controle das doenças crônicas, segundo Conh; Fulton (2006)5, e, muitas vezes, este fluxo salivar diminuído favorece o crescimento de microrganismos e da placa bacteriana(PB). Pode-se solicitar o ajuste de dose dos medicamentos e evitar o uso de bochechos contendo álcool em sua fórmula porque favorecem um aumento nas lesões nas mucosas. Às vezes, o tratamento para lesões malignas leva a um reduzido fluxo salivar, favorecendo o aparecimento de infecções. No ano de 1982, Ayars et al.,¹ assim como Palmer et al. em 2001 ¹¹, concordam na existência de uma colonização orofaringeana aumentada com bacilos Gram negativos em pacientes de UTIs, com xerostomia patológica e, também naqueles com síndrome de Sjögren severa e sialodenites induzidas por radiação. Devido à quantidade de bactérias por mililitro de saliva ser alta em pacientes com xerostomia, Terpenning et al. (2001)16, comunicaram ser esta um possível fator e risco para a pneumonia aspirativa.
Dietas mais pastosas e medicações para melhorar o reflexo de deglutição foram recomendações de Loeb et al. (2003)9, assim como mudanças na posição do tubo ou do método de entrega do alimento para pacientes intubados, Mamum; Lim (2005)10, além do cuidado bucal após cada refeição, indicam o uso de alimentos pastosos, posição de queixo contraído, posição vertical após as refeições e posição da cama semi-inclinada. A técnica de lavagem das mãos após contato com cada paciente e restrição do contato de funcionários e visitantes doentes com os pacientes foi preconizada por Garibaldi et al.(1981)6 e os pacientes severamente doentes não devem dividir o quarto com outros pacientes evitando, assim, a transmissão de doenças.
Conclusão
De acordo com o estudo realizado, uma limpeza bucal adequada é parte primordial dos procedimentos de prevenção e tratamento das afecções respiratórias em idosos acamados, dentre as quais se destacam as pneumonias, de grande incidência, morbidade e mortalidade neste grupo de pacientes.
Notamos também que a eficiência de um protocolo de higienização depende do conhecimento sobre meios de limpeza bucal disponíveis e indicados para cada ano entre o corpo de enfermagem e os cuidadores dos pacientes sendo a participação de um cirurgião-dentista fundamental neste processo, sendo indicada escovação dentária após cada refeição e, se esta não for possível, bochechos ou limpeza da cavidade bucal com gaze embebida em clorexidina com a observação de que em pacientes com xerostomia os bochechos não devem conter álcool na sua formulação.
Nos portadores de próteses, recomendam-se diariamente bochechos ou aplicação tópica de antifúngico para controle da candidíase entre os acamados e com pneumonia. Devem-se remover as próteses durante a noite, deixando-as imersas em um copo com solução de clorexidina que deve ser trocada diariamente. Semanalmente, podem-se utilizar soluções de limpeza própria para próteses (como as pastilhas efervescentes).
A limpeza do dorso da língua deve ser executada com limpadores plásticos específicos ou com uma espátula envolvida numa gaze após as refeições, pois ajuda na recuperação da capacidade gustativa dos pacientes, gerando maior adesão a uma dieta balanceada e, em pacientes intubados, preconiza-se a remoção da crosta que se forma na cavidade bucal com uma haste de algodão ou gaze embebida em solução bactericida diariamente, bem como umedecer suas mucosas e lábios constantemente.
Referências Bibliográficas
1.Ayars, G.H.; Altman, L.C.; Fretwell, M.D. Effect of decreased salivation and pH on the adherence of Klebisiella species to human buccal epithelial cells. Infect Imun, v.38, p.179-182, 1982.
2.Benatti, F.G. Estudo da participação odontológica como meio auxiliar efetivo no tratamento de pacientes idosos com doenças respiratórias. 2006. 50f. Dissertação ( Especialização em Odontogeriatria) – Associação Brasileira de Ensino Odontológico, São Paulo.
3.Bibliomed, Inc. Pneumonia no idoso. Disponível Aqui [2006 July 10].
4.Brunetti, R.F., Montenegro, L.F.B. Odontogeriatria: noções de interesse clínico. São Paulo: Artes Médicas, 2002.481p.
5.Conh, J.L.; Fulton, J.S. Nursing staff perspectives on oral care for neuroscience patients. J Neurosci Nurs, v.38, p.22-30,2006.
6.Garibaldi, R.A.; Brobine, S.; Matsumiya, S. Infections among patients in nursing homes. The New England J Med, v.305, p.731-5,1981.
7.Gomes, L. Fatores de risco e medidas profiláticas nas pneumonias adquiridas na Comunidade. Disponível Aqui [2006 Sept 28].
8.Imsand, M.; Janssen, J.P.; Awckenthaler, R. et al. Bronchopneumonia and oral health in hospitalized older patients. a pilot study. Gerodontol, v.19, p.66-72, 2002.
9.Loeb, M.B.; Becker, M.; Eady, A.; Walker-Dilks, C. Interventions to prevent aspiration in older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc, v. 51, p.1018-1022,2003.
10.Mamun, K.; Lim, J. Role of nasogastric tube in preventing aspiration pneumonia in patients with dysphagia. Singapore Med J, v.46, p.627-631, 2005.
11.Palmer, L.B.; Albulak, K.; Fields. S. Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly.Am J. Resoir Crit Care Med, v.164,p.464-8, 2001.
12.Pietrokovski, J.; Azuelos, J.; Tau, S.; Mostavoy, R. Oral findings in elderly nursing home residents in selected countries: oral hygiene conditions and plaque accumulation on denture surfaces. J Prosthet Dent, v.73, p.136-141, 1995.
13.Rezende, T.O. Cuidados bucais em pacientes idosos hospitalizados pela equipe de enfermagem.2005. 185p. Dissertação (Especialização). – Associação Brasileira de Ensino Odontológico, São Paulo.
14.Scannapieco, F.A.; Ho, W. Potential associations between chronic respiratory disease: analysis of National Health and Nutrition Survey III. J Periodontol, v.72, p.50-6, 2001.
15.Sumi, Y.; Kagami, H.; Ohtsuka, Y. et al. High correlation between the bacterial species in denture plaque and pharyngeal microflora. Gerodontol, v. 20, p.84-7, 2002.
16.Terpenning, M.S.; Taylor, G.W.; Lopatin, D.E. et al. Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J Am Geriatr Soc, v.49, p.557-563, 2001.
17.Watando, A.; Ebihara, S.; Ebihara, T. et al. Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients. Chest, v.126, p.1066-1070, 2004.
*Flavia Gonçalves Benatti – Cirurgiã-dentista, Especialista em Odontogeriatria, ABENO-SP. E-mail: [email protected]
**Fernando Luiz Brunetti Montenegro – Mestre e Doutor pela FOUSP. Coordenador Cursos Espec.Odontogeriatria ABENO e ABO. E-mail: [email protected]
