Atualmente nos deparamos com um número elevado de doenças crônicas provenientes do envelhecimento da população. Muitos idosos encontram-se institucionalizados e precisam da ajuda de cuidadores para a realização das suas atividades diárias. A pneumonia é considerada um problema de saúde pública que é agravado pelas condições físicas, funcionais, nutricionais e bucais dos idosos.
Flavia Gonçalves Benatti* Fernando Luiz Brunetti Montenegro *
O cirurgião-dentista deve orientar os cuidadores na realização de uma adequada higiene bucal no intuito de também evitar o agravamento das condições respiratórias, especialmente nos pacientes acamados.
Introdução
Com o decorrer dos séculos e o aprimoramento do conhecimento de saúde entre os povos, somados às melhorias no saneamento básico, das modernas vacinas bem como avançados antibióticos, propiciou-se uma melhoria na qualidade de vida da população pela cura de doenças que antes assolavam comunidades inteiras, o quê gerou um enorme aumento da população idosa em todo o mundo, ainda mais notável a partir já da primeira metade do século XX.
As doenças crônicas como hipertensão, artrites e diabetes, que são as de maior incidência, necessitam de maiores atenções, pois o descuido no tratamento das mesmas pode agravar e ocasionar danos sérios à saúde dos idosos. O descontrole da pressão arterial pode acarretar problemas mais graves como angina, infarto, AVC entre outros. A diabetes descompensada pode comprometer a visão, os rins, os pés e levar a uma péssima sobrevida ou à morte em casos avançados. A artrite e suas inúmeras variações geram dificuldades na movimentação e integração social assim como várias outras doenças sistêmicas que incidem na terceira idade com maior ou menor intensidade, mas de grande morbidade.
Também recentemente muitos pesquisadores têm correlacionado que as condições nutricionais dos indivíduos ficavam prejudicadas devido às alterações na cavidade bucal, pois a ingestão de alimentos-chave tornava-se dificultada, o quê retroalimentava a depauperação orgânica dos indivíduos (Sheiham et al. 2001), especialmente dos enfermos em fase de recuperação, dando um suporte inédito à importância da Odontologia na saúde geral das pessoas, especialmente os idosos.
Uma boa saúde bucal é essencial em qualquer idade, mas na terceira idade, com o declínio orgânico agravado pelas doenças crônicas, ela é primordial, pois evita complicações dos problemas sistêmicos, melhora as condições de saúde geral, o bem estar, a auto-estima e para o idoso muitas vezes pode significar a reintegração deste na sociedade e também no mercado de trabalho, afirmam Brunetti; Montenegro (2002).
Como na literatura disponível e nas discussões com diversos membros de Equipes de Enfermagem que contatamos neste período, pudemos sentir a existência de uma grande diversidade nas intervenções odontológicas, muitas destas sem sustentação científica adequada (Rezende, 2005), nos propomos a buscar indicar possíveis protocolos de higienização bucal e controles posteriores para diversas situações clínicas comuns aos indivíduos afetados pela pneumonia, em particular, por ser uma das doenças mais incidentes na faixa etária mais avançada da população, especialmente quando presos ao leito. A pneumonia é uma das principais causas de internação hospitalar, em todo o mundo, sendo que no Brasil ela representa a quarta causa de hospitalização em idosos e, é também uma importante causa de morte nesses indivíduos. Nos EUA, estima-se que ocorram a cada ano aproximadamente 60.000 mortes por pneumonia em idosos (Bibliomed, 2006).
Revisão de literatura
Estudando a relação entre envelhecimento e infecção, Gavazzi; Krause (2002) relataram que a freqüência de infecção bacteriana hospitalar é aumentada com a idade, não devido a uma maior taxa de hospitalização, mas, por causa de um incremento no risco por dia de hospitalização. Isto é verdadeiro para infecções que ocorrem em idosos que vivem em lares de enfermagem (institucionalizados). Os sinais mais comuns de infecção em idosos são na maioria das vezes manifestações não específicas como, por exemplo, as quedas, os delírios, a anorexia ou fraqueza generalizada.
Estudando doenças respiratórias mais freqüentes em idosos Imsand et al.(2002), relataram a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), a asma, a tuberculose e a pneumonia adquirida na comunidade ou a hospitalar. Existem dois tipos de pneumonia e estes diferem um do outro pelo tipo de agente causal e pelas medidas preventivas.
A pneumonia adquirida na comunidade é associada usualmente à infecção por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e espécies variadas de anaeróbios. É uma doença freqüente com incidência de oito casos por mil habitantes por ano nos países industrializados. A mortalidade ocorre em cerca de 7% dos pacientes hospitalizados.
Já as bactérias responsáveis pela pneumonia hospitalar são Gram negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia ssp, Enterobacter ssp, Pseudomonas aeruginosa) e Staphylococcus aureus sendo o mais prevalente. É a segunda infecção mais comum (a primeira é infecção do trato urinário) em instituições de longo prazo. Representam cerca de 10 a 15% de todas as infecções adquiridas em hospitais e a mortalidade representa de 20 a 50% dos infectados.
Os fatores de risco para a doença pneumocócica e a gripe sobrepõem-se, pois a pneumonia é a complicação mais comum da última e o microorganismo mais freqüentemente implicado é o S. pneumoniae. Gomes (2001) relatou como fatores de risco os efeitos do envelhecimento, o tabagismo, a higiene bucal ruim, a aspiração e o alcoolismo. A involução da glândula tímica pode ter papel importante no desenvolvimento da imunodeficiência, o que é característica das pessoas idosas. O tabagismo, a doença cardiovascular, a DPOC, a doença cancerosa maligna e diabetes são as condições básicas que predispõem à pneumonia pneumocócica. O tabagismo altera as defesas locais pulmonares. A higiene bucal ruim está associada a uma flora anaeróbica aumentada. Pacientes saudáveis raramente são colonizados por Gram negativos aeróbicos na orofaringe. Os idosos apresentam alterações nas barreiras de defesa das mucosas, tornando-os mais suscetíveis à colonização da orofaringe (Staphylococcus aureus) e Gram negativos aeróbicos (Klebsiella pneumoniae e Eschirichia coli). O alcoolismo está associado com o aumento da freqüência de pneumonias que levam à UTI. O álcool afeta adversamente os sistemas respiratório e imune. O abuso de álcool está associado com o aumento da colonização da cavidade bucal por flora Gram negativa; altera o mecanismo de clearance respiratório (depressão dos reflexos: glótico, de tosse e da ação ciliar), risco de alteração da consciência e de convulsões e vômitos com aspiração.
Sumi et al. (2002), relataram que a pneumonia é uma infecção que coloca em risco a vida, especialmente nos idosos, e esta é uma importante causa de morbidade e mortalidade. Uma saúde bucal insatisfatória pode ser um fator de risco importante para infecções do trato respiratório inferior, especialmente nos grupos de risco como pós-Acidente Vascular Cerebral (AVC), em pacientes dependentes entre outros, pois ocorre na maioria das vezes, a aspiração do conteúdo bacteriano bucal exagerado através da faringe.
No caso dos idosos dependentes existe o fato dos mesmos não conseguirem manter suas próteses suficientemente limpas e, devido à constante deglutição ou aspiração dos microorganismos da placa bacteriana aderida à prótese, podem ocorrer infecções inesperadas, já que a prótese funciona como potente reservatório de patógenos respiratórios. Os autores citados realizaram um estudo com idosos dependentes não diabéticos e portadores de próteses e como resultado houve um predomínio de organismos aeróbicos nas próteses e mucosa da faringe de espécies de Streptococcus, Candida e de Neisseria.
Estudando as condições de higiene bucal e o acúmulo de placa nas superfícies das próteses, Pietrokovski et al. (1995), relataram que as próteses superiores são mantidas um pouco mais limpas nas superfícies internas e externas do que as próteses inferiores. As superiores são mais fáceis de se pegar nas mãos e têm menos curvaturas do que as inferiores. Para os pacientes geriátricos, muitas vezes com a coordenação motora afetada, estes fatores são limitações adicionais na limpeza de suas próprias próteses. Infelizmente há certa rejeição por parte da equipe de enfermagem e até mesmo dos parentes no que diz respeito à limpeza bucal e das próteses dos pacientes dependentes e, por isso, deve-se realizar intervenções sobre a importância de uma higienização bucal apropriada a cada seis meses tanto para a equipe de enfermagem como para os familiares/cuidadores.
SegundoScannapieco; Ho (2001), o acúmulo de patógenos bucais associados à doença periodontal (DP) pode aumentar o risco de infecções do trato respiratório em indivíduos susceptíveis. Fatores externos como cigarro, poluentes ambientais, alergias e fatores genéticos podem contribuir para a progressão da infecção respiratória.
Este trabalho concluiu que pacientes com DPOC têm maior perda óssea periodontal do que pacientes sem DPOC. Diabetes mellitus e DPOC têm grande correlação quando comparado a indivíduos sem DPOC; indivíduos com diabetes têm maior risco de ter DPOC do que não diabéticos. Quanto mais grave o problema periodontal, maior é a prevalência de função pulmonar diminuída, pois a exacerbação de DPOC é ocasionada por infecção bacteriana (Haemophilus influnzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis).
Wahlin; Holm (1988) estudando pacientes com leucemia aguda e sob terapia informaram que enterobactéria possui aderência aumentada às células epiteliais do trato respiratório superior e encontraram células fúngicas na maioria dos pacientes imuno comprometidos. A maior causa de morte em pacientes com formas agudas de leucemia é a infecção, o que pode ser contraída no meio-ambiente hospitalar. Pacientes com leucemia aguda têm ulcerações dolorosas, com freqüência, na cavidade bucal e, estas ulcerações têm sido associadas à atrofia generalizada da mucosa bucal ocasionada pela terapia citotóxica.
A cavidade bucal pode ser um reservatório de patógenos respiratórios, como já relatado anteriormente, e no estudo de Russell et al.(1999), o grupo de pacientes institucionalizados tinha o pior nível de higiene bucal e conseqüentemente menos dentes quando comparado com o grupo de não institucionalizados, o grupo controle. O primeiro grupo consumia mais medicamentos, tinham mais problemas de derrame, desordens convulsivas enquanto o grupo controle tinha maior prevalência de artrites. Os indivíduos institucionalizados, devido à dificuldade de executarem a sua própria higienização, tinham maiores índices de placa, a porcentagem de colonização por patógenos respiratórios também foi maior e foi associada com a DPOC. Concluíram que a higiene bucal deficiente pode ser um fator de risco para infecção respiratória em idosos dependentes, uma vez que eles a negligenciam ou a fazem esporadicamente.
Estudando o cuidado bucal diário e a sensibilidade do reflexo de tosse em idosos institucionalizados, Watando et al. (2004), relataram que o reflexo de tosse afetado é um fator crucial para o desenvolvimento de pneumonias e é bastante comum nos pacientes que fizeram transplante cardio-pulmonar, com Mal de Parkinson avançado, dentre outras condições clínicas. Neste estudo foi desenvolvido um protocolo de higienização realizado por cuidadores e testado em um dos grupos durante um mês. Este constou de escovação dentária sem dentifrício por aproximadamente 5 minutos após cada refeição, incluindo a escovação do palato, da mucosa inferior e do dorso da língua. No outro grupo, os pacientes realizavam sua própria higienização. As próteses de ambos os grupos, quando existentes, foram higienizadas pelos cuidadores, sendo utilizados produtos específicos para a limpeza das próteses uma vez por semana. Neste estudo ficou demonstrado que um cuidado bucal intensivo diminuiu o reflexo de tosse dos pacientes institucionalizados.
Segundo Mojon (2002), devido à proximidade anatômica dos pulmões e cavidade bucal fazem desta um potente agregador de patógenos respiratórios, porém a infecção só ocorre se os mecanismos de defesa estiverem comprometidos e o agente ser particularmente virulento.
Existem dois tipos de pneumonia associada a ventilador segundo o estudo de Bergmans et al. (2001), uma de início precoce, quando diagnosticada até os quatro primeiros dias de ventilação mecânica e a de início tardio. A pneumonia precoce associada a ventilador é causada presumivelmente por patógenos colonizando o trato respiratório no período da intubação, tais como: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. A pneumonia tardia é causada freqüentemente por bactéria entérica Gram negativa e variadas espécies de Pseudomonas.
Estudando os problemas e as necessidades bucais de idosos institucionalizados, Kiyak et al. (1993), concluíram que há casos onde uma profilaxia meticulosa e uma boa orientação de higiene bucal são suficientes para manter uma condição bucal adequada e que, quando necessários, outros tratamentos devem ser realizados, visando sempre o bem-estar do paciente. O ideal seria estabelecer protocolos diários de cuidados para pacientes dependentes a fim de reduzir maiores gastos de internação posteriores. Os autores também verificaram que instruções regulares sobre higiene bucal são essenciais tanto para os pacientes quanto para os cuidadores, sugestão também corroborada por Abe et al. (2001).
Pesquisando intervenções para prevenir pneumonia em idosos, Loeb et al. (2003) relataram que o risco de pneumonia aspirativa é mais alto em idosos do que em outras faixas etárias primeiramente devido à incidência aumentada de disfagia e refluxo gastroesofágico. Idosos com AVC, Mal de Parkinson e com demência são particularmente de alto risco e, devido a estas doenças é necessário que não negligenciem a higiene bucal. Várias estratégias foram propostas a fim de se prevenir à pneumonia como, por exemplo, a inclusão de dietas fluidas engrossadas e medicações para melhorar o reflexo de deglutição entre outras. No caso de pacientes intubados, deve-se mudar a posição do tubo ou o método de entrega do alimento.
Adachi et al. (2002), estudando o efeito de cuidado de saúde bucal em idosos institucionalizados, concluíram que a prevalência de pneumonia aspirativa é maior quando não se recebe cuidado bucal profissional. Quando este cuidado existe há redução no número de células cultiváveis de Staphilococcus. Durante o sono e devido ao reflexo de deglutição estar diminuído nos idosos é que as bactérias acabam invadindo o pulmão e como o sistema de defesa está muitas vezes diminuído, estas bactérias não conseguem ser eliminadas e acabam se multiplicando e causando a pneumonia por aspiração.
Quagliarello et al. (2005) estudando os fatores de risco modificáveis para pneumonia adquirida em lares de enfermagem informaram que este tipo de pneumonia foi descrito pela primeira vez em 1978 quando as bactérias etiológicas (Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus) foram reconhecidas como distintas daquelas causando pneumonia adquirida na comunidade. Neste estudo analisaram a presença de dentes ou uso de próteses, mas estes não mostraram qualquer relação com falta de cuidados dentários. Outras medidas mais específicas como freqüência de escovação de dentes e gengivas, grau de cáries dentais, número de dentes, o grau de inflamação periodontal, o grau de perda óssea e a profundidade da bolsa periodontal podem ter uma associação mais forte com pneumonia. Futuros acompanhamentos deverão ser avaliados para o impacto das variáveis de higiene bucal no risco de pneumonia, embora a credibilidade e viabilidade das averiguações deveriam necessitar confirmação.
Sobre a prevalência de patógenos respiratórios potentes na cavidade bucal de idosos e os efeitos dos cuidados profissionais, Abe et al. (2001), concluíram que muitos dos idosos que necessitam de cuidado diário têm doenças sistêmicas como Mal de Alzheimer, AVC, hipertensão severa, diabetes, paralisia devido a infarto cerebral ou câncer associado ao sistema nervoso central, pois dificultam a realização de correta higiene bucal. Pode-se notar também um reduzido fluxo salivar, que pode ocasionar uma aumentada colonização por Candida ou outros microrganismos. A aspiração silenciosa aparece como um importante fator na patogênese da pneumonia bacteriana e da DPOC. Este estudo mostrou que a prevalência de C. albicans nos idosos que recebem cuidado diário de higienista bucal foi predominantemente mais baixa do que nos idosos que não receberam cuidado diário de um profissional habilitado.
Discussão
Diante do envelhecimento mundial, é cada vez maior o número de idosos que necessitam de cuidados específicos. Há 40 anos, a visão de tratamento era diferente se comparada com a atual e, muitos idosos que apresentam doenças crônicas debilitantes necessitam de maior atenção. As intensas atividades do dia-a-dia das famílias fazem com que muitos parentes deixem os seus idosos em instituições.
Um dos maiores problemas das instituições é a transmissão de doenças, o quê leva a aumentadas condições de morbidade e até mortalidade. Dentre as infecções bacterianas, as doenças respiratórias são as de segunda maior incidência sendo que a primeira é do trato urinário. As infecções nas instituições poderiam ser evitadas se uma boa avaliação pré-admissão fosse realizada. Este exame irá predizer o grau de risco para infecções agudas. As infecções respiratórias mais freqüentes são: a DPOC, a asma, a tuberculose e a pneumonia adquirida na comunidade ou a hospitalar, segundo Imsand et al (2002).
Como co-morbidades associadas à pneumonia hospitalar relatam-se: a pobre condição nutricional, o grau de consciência afetado, a condição funcional alterada, tabagismo, poluentes ambientais, alergias, fatores genéticos, saúde bucal insatisfatória, paciente intubado, problema de deglutição, mudanças fisiológicas associadas `a idade, alcoolismo e doenças latentes diversas.
A xerostomia nos pacientes idosos é na maioria das vezes devida a medicamentos utilizados no controle das doenças crônicas segundo Conh; Fulton (2006) e, muitas vezes este fluxo salivar diminuído favorece o crescimento de microrganismos e da placa bacteriana (PB). Pode-se solicitar o ajuste de dose dos medicamentos e evitar o uso de bochechos contendo álcool em sua fórmula porque favorecem um aumento nas lesões nas mucosas. Às vezes, o tratamento para lesões malignas leva a um reduzido fluxo salivar, favorecendo o aparecimento de infecções. No ano de 1982, Ayars et al., assim como Palmer et al. (2001), informaram existir uma colonização orofaringeana aumentada com bacilos Gram negativos em pacientes de UTIs, com xerostomia patológica e, também naqueles com síndrome de Sjögren severa e sialodenites induzidas por radiação. Devido à quantidade de bactérias por mililitro de saliva ser alta em pacientes com xerostomia, Terpenning et al. (2001), comunicaram ser esta um possível fator e risco para a pneumonia aspirativa.
Dietas fluidas engrossadas e as medicações para melhorar o reflexo de deglutição foram recomendações de Loeb et al. (2003), assim como mudanças na posição do tubo ou do método de entrega do alimento para pacientes intubados, Mamum; Lim (2005), além do cuidado bucal após cada refeição, solicitam o uso de líquidos engrossados, posição de queixo contraído, posição vertical após as refeições e posição da cama semi-inclinada.
A técnica de lavagem das mãos após contato com cada paciente e restrição do contato de funcionários e visitantes doentes com os pacientes foi preconizada por Garibaldi et al. (1981) e os pacientes severamente doentes não devem dividir o quarto com outros pacientes evitando, assim, a transmissão de doenças. Yamaya et al. (2001) citaram também a lavagem das mãos, a higiene bucal e solicitaram para que se evitem o uso de antibióticos desnecessários, o controle de refluxo gastroesofágico com a elevação da cabeça ou da cama do paciente após cada refeição por cerca de duas horas e a vacinação contra a gripe também foi recomendada nestes pacientes.
Conclusão
De acordo com o estudo realizado uma limpeza bucal adequada é parte primordial dos procedimentos de prevenção e tratamento das afecções respiratórias em idosos acamados, dentre as quais se destacam as pneumonias, de grande incidência, morbidade e mortalidade neste grupo de pacientes.
Notamos também que a eficiência de um protocolo de higienização depende do conhecimento sobre meios de limpeza bucal entre o corpo de Enfermagem e os Cuidadores dos pacientes e a participação de um cirurgião-dentista é fundamental neste processo, no qual é indicada escovação dentária após cada refeição e, se esta não for possível, bochechos ou limpeza da cavidade bucal com gaze embebida em solução bactericida; em pacientes com xerostomia estes bochechos não devem conter álcool na sua formulação.
Nos portadores de próteses, recomenda-se diariamente bochechos ou aplicação tópica de antifúngico para controle da candidíase entre os acamados e com pneumonia. Deve-se remover as próteses durante a noite, deixando-as imersas em um copo com água ou solução de clorexidina que devem ser trocadas diariamente. Semanalmente, pode-se utilizar soluções de limpeza própria para próteses (como as pastilhas efervescentes).
A limpeza do dorso da língua deve ser executada com limpadores plásticos específicos ou com uma espátula envolvida numa gaze após as refeições, pois ajuda na recuperação da capacidade gustativa dos pacientes, gerando maior adesão a uma dieta balanceada e, em pacientes intubados, preconiza-se a remoção da crosta que se forma na cavidade bucal com uma haste de algodão ou gaze embebida em solução bactericida diariamente, bem como umedecer suas mucosas e lábios constantemente.
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*Flavia Gonçalves Benatti – Cirurgiã-dentista, Especialista em Odontogeriatria.
E-mail: [email protected]
**Fernando Luiz Brunetti Montenegro – Mestre e Doutor pela F.O.U.S.P., Pesquisador-Mentor do Portal do Envelhecimento (PUC-SP). E-mail: [email protected]
“Este trabalho é um resumo da Dissertação de Especialização em Odontogeriatria, apresentada em novembro de 2006 no 2O. Curso de Especialização em Odontogeriatria da ABENO-São Paulo, pela Dra. Flavia Gonçalves Benatti, aprovada com nota máxima”.
