Na grande maioria dos países da Terra a expectativa de vida tem aumentado devido ao avanço tecnológico em todas as áreas da saúde. Consequentemente, pessoas com mais idade têm procurado profissionais específicos o que torna necessário um estudo mais aprofundado sobre a senescência por todos os envolvidos no atendimento a estas pessoas.
Eriko N. Taminato e Fernando Luiz Brunetti Montenegro *
As pessoas mais velhas representam para as autoridades mais gastos com aposentadorias e nos serviços de saúde, principalmente porque o envelhecimento traz consigo um aumento expressivo da prevalência de doenças crônicas degenerativas e mudanças em todo o viver das pessoas neste fase da vida.
No que diz respeito à saúde bucal, dentre as diversas patologias que podem afetar os idosos, destaca-se o edentulismo, gerando problemas sistêmicos diversos nesta população.Isto é um reflexo de uma odontologia mutilatória de décadas passadas mas certamente daqui a 20/30 anos haverá outro perfil bucal de idosos, com mais dentes presentes e estes cada vez mais saudáveis. A expectativa de manutenção da dentição natural nesse segmento da população tende a aumentar (Barbosa; Barbosa, 2002), e as próteses totais e removíveis de hoje deverão gradativamente dar lugar à terapia periodontal intensiva, à odontologia restauradora básica,às próteses fixas pouco extensas e aos implantes unitários ou de pouca extensão.
O atendimento às pessoas idosas deve ser especializado e talvez até considerado como um desafio para o dentista, já que deve levar em conta a saúde física e psicológica do paciente bem como propiciar um local adequado de trabalho e o uso de medicamentos presentes nesta faixa etária que somados às mudanças nas diversas estruturas bucais convergem para um diferenciamento do tratamento odontológico ,segundo Taminato (2006).
Contamos com diversas maneiras de tratamento para a manutenção funcional, física e estética do meio bucal, visando assim proporcionar tanto conforto e eficiência mastigatória imprescindíveis para as necessidades sistêmicas dos idosos .
Dentre os meios reabilitadores do meio bucal existentes atualmente,diversos materiais restauradores fazem uso do ataque ácido do esmalte como condição sine qua non de seu desempenho clínico e por existirem controvérsias em sua aplicação na 3a Idade é que nos propusemos a fazer uma revisão da literatura concernente neste trabalho.
Revisão de literatura
Fatores como tempo de ataque e concentração dos ácidos, bem como a sua viscosidade têm sido estudados e profundamente analisados por conta das possíveis diferenças existentes entre dentes jovens e idosos visando uma máxima eficiência e durabilidade dos procedimentos clínicos restauradores atuais.
Considerando que o esmalte idoso tem maior concentração de nitrogênio e fluoretos isto afeta as propriedades adesivas do esmalte e uma outra evidente alteração com a idade é o desgaste por atrito, causando uma diminuição gradativa de sua espessura. Sua superfície torna-se mais lisa apresentando trincas, adquirindo uma coloração mais escura devido a uma maior incorporação de matéria orgânica na película adquirida preexistente. É clinicamente relevante a diminuição da permeabilidade do esmalte.Também, com o passar dos anos, a penetração dos ácidos no esmalte diminui devido à redução dos poros ou espaços nele presentes , afirma Moraes (1982).
Já no que diz respeito à dentina, com o avanço da idade, há seu crescimento contínuo por estímulos fisiológicos e patológicos (a chamada dentina secundária). O resultado é um estreitamento gradativo da cavidade pulpar, onde o volume diminui paralela e progressivamente com o aumento da dentina reacional.
Verifica-se então a diminuição no número e diâmetro dos canalículos dentinários devido à deposição de dentina peritubular e com a idade e atrito da oclusão dos dentes, o crescimento dos túbulos oclusais, causando a obliteração inevitável, levando ao quadro da esclerose dentinária e diminuindo assim a elasticidade total do dente (Brunetti ; Montenegro, 2002). Essas alterações estruturais podem determinar uma redução na qualidade adesiva a ser conseguida clinicamente . Observa-se que nos tecidos esclerosados e/ou hipermineralizados, torna-se mais difícil a união do material restaurador na dentina idosa do que quando comparada com a dentina mais jovem. Talvez seja por esta razão, afirmam Covre-Garcia;Basting(2005) que se necessite mais tempo de ataque ácido nos dentes dos mais idosos quando comparado aos dos mais jovens.
Há também outros fatores que dificultam o condicionamento ácido do esmalte:
a) Flúor: É opinião concorde entre os diferentes autores que o esmalte rico em flúor é prejudicial à união adesivo-esmalte ( Sheykholeslam; Buonocore (1971) , Gwinnett ( 1973) e que o flúor dificultaria ao ataque ácido e a remoção protetora dos fluoretos residiria no fato de alterar a solubilidade dos cristais do esmalte em soluções ácidas .
b) Obstáculos mecânicos: Qualquer substância sobre a superfície do esmalte que impeça o contato efetivo do ácido irá dificultar ou mesmo impedir sua ação esperada.
c) Idade do paciente: Gwinnett; Matsui, em 1967, afirmam que o tempo que o dente está exposto ao meio bucal pode ser fator importante na determinação do grau de ataque ácido.
d) Dieta ácida /Refluxos gastro-esofágicos– podem alterar a composição/espessura do esmalte em sua região de atuação
Estes últimos autores verificaram que os dentes erupcionados há um ou dois anos são mais facilmente condicionáveis do que os dentes presentes por mais anos na cavidade bucal, e que estes, muitas vezes, não chegam sequer a mostrar evidências do ataque realizado. Garone Filho et al., em 1975, afirmaram que é muito comum ter que se repetir o condicionamento ácido em pacientes mais idosos, e quanto mais antigo o dente na cavidade bucal, tanto mais difícil seria o ataque ácido e sugerem prolongar a sua duração para obter um condicionamento suficiente, tendo em vista que o esmalte é considerado mais resistente à descalcificação por causa dos níveis elevados de oligoelementos dentro de sua superfície.
O ataque ácido tem duas principais metas: (1) criar meios para a colocação de um material que produza uma vedação efetiva entre o esmalte e o material restaurador e (2) eliminar a possibilidade de penetração de bactérias nesta interface com subseqüente deterioração desta região como um todo. Para minimizar estes efeitos clínicos é que, a partir dos anos 50 do século XX , Buonocore (1955) desenvolveu o uso de ataque ácido e selantes (hoje chamados de adesivos) para um melhor desempenho em longo prazo das resinas compostas no meio bucal dos pacientes.
Nenhum material adesivo per si pode, clinicamente, proporcionar selamento efetivo por um período de tempo prolongado. Os métodos adesivos atuais têm como parte integrante o uso prévio do ataque ácido, com grandes usos na dentística restauradora, prevenção de cáries em fossas e fissuras, fixação ortodôntica, colagem de próteses adesivas, de facetas e restaurações inlay/onlay na atualidade, fixação de coroas metal-free, além de muitas outras aplicações dentro da odontologia reparadora (Baratieri et al., 2002).
A técnica do ataque ácido é relativamente simples, todavia, sua eficácia depende de muitos parâmetros clínicos, variando de acordo com muitos fatores, tais como: o material usado para limpar a superfície do dente antes do ataque; a eficácia do agente ácido; a natureza química e física do esmalte do dente; a área e a superfície do esmalte a ser atacada; tempo de exposição aos ácidos; e também a concentração destes em função da dentina daquele paciente em particular; e as características da resina restauradora a ser colocada para proporcionar um melhor selamento da interface dente-restauração, que vai implicar diretamente na durabilidade e manutenção da cor e integridade marginal da restauração realizada. .
Dentre todos os materiais encontrados no mercado podemos citar o Admira (Voco Co.) que é um novo conceito em material restaurador fotopolimerizável à base de ormocer somado à compósitos. O Admira usa o Vococid como agente de ataque e Admira Bond para adesivo. O primeiro contém ácido fosfórico a 34%. O período recomendado pelo fabricante para o ataque é de aproximadamente 20 segs para o esmalte normal jovem e 30 segs para os casos de esmalte pobres em prisma, fluoretados (dentes decíduos e idosos) e desvitalizados. Na dentina segue um padrão de 15 segs no máximo (Cuxhaven, 2006). A razão mais freqüente para a falha dessa técnica é a contaminação da superfície do esmalte atacado com água ,saliva, sangue ou qualquer outro produto prévio à colocação da camada da resina, conforme afirma Dogon (1975},e especificamente em pacientes geriátricos com impedimentos motores diversos.
Nordenvall et al., em 1980, conduziram um experimento a fim de comparar as diferenças entre 15 e 60segundos de ataque com ácido fosfórico a 37% entre dentes decíduos, dentes de adultos e de idosos. Moldes em resina de 15 pares de superfície de esmalte de cada grupo de dentes foram estudados no microscópio eletrônico de varredura.
O material do estudo foi composto por dentes decíduos de crianças de 3 a 12 anos de idade e dentes permanentes jovens e idosos de indivíduos entre 37 e 97 anos. Cada grupo experimental continha 15 pares de dentes. As superfícies escolhidas do esmalte foram polidas com pedra pomes por vinte segundos, seguido por enxágüe com água destilada e secagem com jato de ar. Logo depois, atacadas por 15 e 60 segundos com Concise Etching Liquid (J&J Co.) que é uma solução de ácido fosfórico à 37%. Após eliminação do ácido com enxágüe com água destilada por 10 segundos , as superfícies foram imediatamente cobertas com Concise Enamel Bond. Todos os procedimentos de aplicação dos materiais foram seguidos de acordo com prescrições dos fabricantes.
Entre os dentes decíduos, nenhuma diferença foi encontrada no efeito entre os períodos de ataque estudados e as condições mais retentivas foram encontradas nesses dentes sem considerar o tempo de ataque. Como regra, o ataque no esmalte mostrou “tags” para a resina bem definidos e extensos, indicando remoção de partes tanto centrais como periféricas do prisma.
Entre os dentes permanentes jovens, as superfícies atacadas por 15 segundos receberam o melhor número de notas altas para as irregularidades de superfície estatisticamente significantes do que aqueles atacados por 60 segundos, criando, assim, mais condições retentivas e mostraram mais variações na estrutura que os dentes decíduos. “Tags” bem definidos descritos para dentes decíduos não foram achados. Partes da superfície estavam bastante lisas com menor profundidade dos “tags”. Variações na aparência e distribuições de “tags” foram encontradas na superfície na presença de estrias no esmalte ao redor da coroa dentária.
Entre os dentes permanentes de idosos, o reverso foi encontrado. Por causa do desgaste e recolocação do material orgânico por processo de maturação, a superfície do esmalte do dente mais velho pode ter a composição diferente do que dente recém-erupcionado. Isso pode influenciar no efeito do ataque ácido, continuam afirmando estes autores. As superfícies atacadas por 60 segundos receberam maior número de notas altas, estatisticamente significantes, do que os atacados por 15 segundos. As superfícies mostraram variações menores em aparência na estrutura dental do que os dentes permanentes jovens. “Tags” bem definidos indicando a penetração da resina do centro do prisma e assim como as periferias do prisma foram observadas e , excepcionalmente, áreas lisas foram visualizadas.
Assim, Nordenvall et al. (1980) confirmaram que o desgaste e a maturação nos dentes mais idosos não parecem ter uma influência negativa no resultado do ataque ácido. Os resultados indicam que 60 segundos de ataque fornecem melhores resultados que 15 segundos. As condições retentivas foram melhores nos dentes mais idosos depois de 60 segundos de aplicação da solução de ácido fosfórico a 37% do que nos condicionamentos curtos dos dentes permanentes jovens. Podemos, então, inferir que, para Nordenvall et al., diferenças no tempo de ataque entre dentes jovens e idosos geraria maior eficiência e as melhores condições retentivas quando o tempo fosse de meio minuto.
Durante uma sessão de discussão no Simpósio Internacional sobre Técnica de Ataque Ácido, Silverstone; Dogon (1975) concordaram que os dentes de indivíduos idosos foram atacados menos prontamente que os dentes de indivíduos jovens. Marshall et al., em 1975, afirmaram que uma maior duração de ataque é necessária para dentes permanentes mais velhos para produzir um padrão de ataque como visto nos dentes mais jovens.
Shay et al. (1988) relataram que a principal preocupação do seu trabalho foi de investigar o efeito que a idade de um dente poderia ter em seu comportamento ao ataque ácido. Definiram como verdade que nenhuma relação foi demonstrada entre idade e a solubilidade do cálcio presente no esmalte. Os fatores que foram considerados como significantes na diferença de eficiência do ataque (tipo de dente, data do ataque e solução química utilizada) não alcançaram nem 20% da variabilidade dos dados.
Para realizar e chegar a suas conclusões divergentes, 391 dentes de 157 pessoas entre 18 e 94 anos, tanto brancas como negras tiveram critérios rigorosos de obtenção,estocagem e tempo de armazenamento antes do ataque .Usaram ácido fosfórico a 50%(3M Co.) por 60 segundos. Após o ataque, os dentes foram examinados no microscópio de varredura e os autores chegaram à conclusão de que nenhuma variação significante devido à idade, dias após a extração ou raça pôde ser demonstrada.Com os dados obtidos, contudo, estabeleceram que a variação do dente é um fator na diferença de eficiência do ácido, com os dentes molares mostrando significantemente menos solubilidade que os outros dentes do experimento.
Segundo Taminato (2006) em revisão de literatura sobre ataque ácido, concluiu que para se obter tags mais profundos em dentes mais antigos, o tempo de ataque ácido deve ser 60 segundos, com soluções de ácido fosfórico de 35 a 50%, sendo que o uso de gel mais fino produz ataques mais eficazes.
Arakawa et al.(1979), relataram que áreas de esmalte aprismáticas mais presentes nas regiões cervicais de suas amostras, mostraram mais resistência ao ataque. As taxas de ataque consistentemente baixas dos molares e suas perdas de cálcio relativamente baixas na investigação, mais tarde implicaram o esmalte prismático como maior causa para um condicionamento relativo do esmalte.
Esta última afirmação também foi defendida por Whittaker (1982), que notou ser o esmalte aprismático mais espesso nas regiões cervicais dos molares. Foi observado por Sheykholeslam ; Buonocore (1976) que isto era mais comum nos dentes permanentes mais jovens do que nos dentes permanentes mais idosos.
Num amplo estudo da força de adesão do dente permanente mais velho com vários tempos de ataque, Der Horng et al., em 1993, relataram, que a força de adesão do dente permanente mais velho foi melhor do que a dos dentes permanentes jovens com diferenças estatisticamente significantes. No entanto, não houve diferenças significantes na força de adesão entre um tempo de 15 e 60 segundos de ataque ácido.
Estes resultados foram diferentes daqueles do estudo de Nordenvall et al.(1980), que indicou que a superfície do esmalte dos dentes mais velhos atacados por 60 segundos teve melhor adesividade posterior do que nos atacados por 15 segundos. Foi depois dessas conclusões destes e outros autores que a indústria odontológica acabou por estabelecer o padrão de 60 segundos de ataque quando se trabalha com dentes de pacientes idosos.
Bhaskar; Orban,em 1980, verificaram que as superfícies do esmalte de dentes recentemente erupcionados são completamente cobertas com periquimatia (estria de esmalte em disposição anelar ao redor da coroa dentária) e pontas cilíndricas e que, com a idade, ambas sofrem desgaste bem como consideraram que a presença localizada de elementos como o nitrogênio e o flúor na camada superficial do esmalte de dentes mais velhos influencia negativamente a eficiência do ataque ácido.
Outros trabalhos comentam a respeito da espessura e morfologia da camada da dentina infiltrada pela resina em dentinas jovens, velhas e escleróticas. Em 1999, Prati et al, conduziram um estudo e concordaram que seria clinicamente relevante saber que as dentinas velhas e esclerosadas são substratos relativamente resistentes ao ácido, que dificultam a penetração da resina especialmente na dentina superficial. Dos materiais testados, o produto Prime & Bond 2.0 (Dentsply Co.) produziu as camadas mais grossas em dentina esclerótica.
O propósito deste estudo era de avaliar a morfologia das “tags” da resina e a camada da dentina infiltrada pela resina (CDIR) de vários sistemas de adesão na dentina humana jovem, velha ou esclerosada superficial em comparação com a profundidade. Géis de ácido fosfórico a 35 – 37% foram usados para atacar a dentina antes da aplicação dos sistemas de adesão (OpitBond FL (Kerr Co); Prime & Bond 2.0; Scotchbond Multi-purpose plus e Scotchbond1 (3M Co.); One Step (Bisco Co.). Cada amostra foi, então, seccionada em duas partes. Uma das partes foi polida usando procedimento padrão para avaliar a espessura e morfologia da CDIR. A outra parte foi desmineralizada e desproteinizada para avaliar a presença de “tags” na resina. As CDIRs foram mais finas nas dentinas superficiais que na dentina mais profunda para todas os materiais testados sem levar consideração o tipo de dentina. As dentinas escleróticas e velhas mostraram CDIRs mais finas com os “tags” mais curtos e menos ramificações laterais que a dentina normal. Como outros resultados do estudo temos que as CDIRs foram consistentemente mais espessas na dentina mais profunda que na superficial em todos os cinco grupos de materiais. O Prime & Bond 2.0 teve as CDIRs mais espessas nas dentinas profundas jovens (variando de 4.0 a 9.0 mícron), que exibiu uma morfologia granular, mas não apresentou irregularidades ou vazios ao longo da interface resina-dentina. A CDIR foi geralmente mais fina na dentina esclerótica do que na normal e concluem que a CDIR nas dentinas velhas superficiais foi mais fina que nas dentinas jovens normais sem considerar os agentes adesivos. Na dentina velha superficial, os “tags” foram mais curtos que na dentina profunda e que as “tags” da resina foram mais profundas e mais numerosas em dentinas jovens normais que em dentinas velhas e escleróticas.
Pesquisas clínicas anteriores sugeriram que as restaurações com resinas compostas aderidas às dentinas escleróticas e velhas tiveram um número alto de falhas clínicas (Durke ; Lindemuth, 1991). A performance de retenção clínica de muitos agentes adesivos em dentina escleróticas e velhas é mais baixa que em dentinas normais jovens afirmaram Heymann et al. em 1988. Vários estudos in vitro ( como o de Mixson et al., 1995) sugeriram que a dentina esclerótica se diferencia da dentina normal por causa da precipitação mineralizada dentro dos túbulos, tendo um alto conteúdo mineral e permeabilidade reduzida no que concordam Tagami et al.(1992).
Discussão
No que concerne à técnica de ataque ácido, visando uma maior eficiência dos procedimentos de adesividade posteriores na utilização clínica dos mais diversos materiais restauradores, muito se tem pesquisado e, certamente, existem e existirão muitas conclusões diferentes, em face de métodos de investigação, amostragem e testes bastante díspares entre si ,tornando, muitas vezes, uma comparação eficiente entre os trabalhos consultados uma tarefa bastante árdua.
O trabalho de Nordenvall et al., em 1980, que mostrou num estudo comparativo entre dentes decíduos, permanentes jovens e idosos com 15 e 60segundos de ataque com ácido fosfórico a 37% nas superfícies do esmalte concluiu que os dentes decíduos foram bem condicionados sem importar o tempo de ataque envolvido. Já nos dentes permanentes jovens o condicionamento superficial foi melhor quando o ácido fosfórico foi aplicado por 15 segundos e nos dentes permanentes de idosos o tempo de 60 segundos foi o de melhor eficiência e isto pode ser visto nos gráficos abaixo:
15 segundos de ataque 60 segundos de ataque
Legenda para coordenadas x:
1- Dentes decíduos
2- Dentes permanentes jovens
3- Dentes permanentes idosos
Coordenadas y – notas para a eficiência do ataque
Todos estes dados de Nordenwall et al., entram em conflito com os estudos laboratoriais de Shay et al. (1988), pois teriam constatado a ausência do efeito idade do dente na solubilidade do esmalte com ácido fosfórico a 50%. Como um número maior de autores recomendam , na média, 60 segundos de exposição à superfície do esmalte com ácido fosfórico em concentrações de 30 a 50% (Retief, 1974; Silverstone, 1975; Skeykholeslam & Buonocore, 1976;Taminato, 2006), este tempo pareceu-nos o mais indicado para os dentes de pacientes idosos.
Nas análises estatísticas dos dados não foi constatado nenhum efeito significativo entre a idade do dente e a solubilidade do cálcio em sua superfície. Alguns fatores foram considerados como importantes como tipo e localização de dente, tempo de ataque e a solução química utilizada, mas estes somaram menos que um quinto dos dados totais. A conclusão é que a parte da variabilidade na solubilidade do esmalte no procedimento de ataque ácido é devido à técnica do operador ou característica de cada dente independente da sua idade ou raça. A maioria das variações foi devido a diferenças inerentes aos dentes molares versus outros dentes, presença ou ausência de esmalte aprismático e não devido à idade do dente per si . A crença tão difundida de que os dentes idosos sejam menos prontamente atacados pode ser baseada na maior freqüência das falhas das restaurações de compósitos nesta faixa etária, que em termos gerais é mais uma conseqüência do tamanho de restaurações e mudanças no ambiente intra oral ,particularmente a condição oclusal e grau de elasticidade da dentina frente à carga mastigatória do que a idade do elemento dentário envolvido nas pesquisas clínicas e laboratoriais .
As afirmações de Shay et al. (1988) também entram em conflito com aquelas de Silverstone ; Dogon (1975); Marshal et al.(1975), que relatam que, com a idade, os dentes mais velhos são diferentes na estrutura/composição do esmalte e dentina e que seriam atacados menos prontamente do que nos dentes mais jovens e a maioria dos autores consultados concluiu que uma maior duração de ataque era necessária para produzir um padrão de eficiência do ataque como o encontrado em dentes mais jovens. A qualidade de ataque foi baseada nas notas das superfícies aderidas, mas os sistemas para avaliar a variação da área total da superfície não foram descritos de forma semelhante comparativamente.
Já os resultados de Der Horng et al.(1993), confrontam-se com os de Shay et al.(1988), afirmando haver diferença significativa estatisticamente na força de adesão para os em dentes permanentes mais velhos perante os mais novos, uma vez que o dente do idoso torna-se muito menos permeável para fluídos, assim o esmalte se tornaria mais resistente com a idade e desse modo, segundo também Bhaskar;Orban (1980) esta particular conformação estrutural do esmalte do idoso reforçaria a adesividade final conseguida.
Segundo Der Horng et al., (1993) os resultados do seu trabalho mostraram que a adesão ortodôntica de brackets com períodos menores de ataque (15 segundos) foi sugerida por permitir uma melhor força de adesão em pacientes mais jovens. Também afirmaram que as falhas existentes estavam na cimentação dos brackets e no adesivo quando atacados por ácido fosfórico a 37%. As falhas de 65 a 68% observadas, tanto por SEM como pelo EDAX, podem ser tanto na interface esmalte-resina como na própria resina.
No que é pertinente à dentina, conforme recomendado por Fusayama et al. em 1979, a utilização da técnica de condicionamento da dentina, ainda nos dias atuais, continua sendo um assunto polêmico. Isto se deve ao fato de que a maioria da classe odontológica acredita que a aplicação deliberada, ou mesmo acidental do ácido fosfórico na superfície da dentina, propicia grandes chances de provocar necrose pulpar, o que é razoavelmente verdadeiro em dentes jovens com avantajada câmara pulpar, mas nem tão freqüentemente observáveis em dentes de idosos, onde a câmara pulpar está retraída e com maior esclerose dos canalículos dentinários, tornando esta possibilidade de dano bem diminuída na 3a idade, segundo afirmam Brunetti;Montenegro(2002) .
Em algumas situações como idade, tipo de solução ácida empregada, localização do dente no arco e alterações estruturais, dentre outras, o tempo de condicionamento ácido deve ser aumentado, para promover as microrrentenções adequadas e essenciais à união do adesivo ao esmalte e dentina é o que afirmam Gwinnett (1973); Baharav et al. (1988) e Al-Sugair ;Akpata (1999).
No estudo de Osinaga et al., em 2004, em que o esmalte foi condicionado com ácido fosfórico a 10% durante 60 segundos, constatou-se que houve uma descalcificação com profundidade adequada. Assim, adquirem importância os sistemas adesivos “self-etching” que empregam agentes desmineralizantes de baixa concentração e capazes de agirem eficientemente, mesmo que, em algumas situações clínicas, tempos maiores de condicionamento sejam necessários, particularmente quando se trabalha com os novos materiais restauradores estéticos.
Uma profundidade de descalcificação inferior à 25 mícrons especificada na literatura clássica sobre o tema, podem ser conseguida e não vai prejudicar a retenção e o selamento marginal, afirmam Kanca; Gwinnett.(1994) e Miyazaki et al.(2000), desde que haja uma penetração efetiva do sistema adesivo, promovendo uma verdadeira união físico-química entre a superfície condicionada e o material restaurador. Estes autores verificaram que concentrações maiores a 45% de ácido fosfórico, incidiram em redução significativa na profundidade de descalcificação e na resistência de união da resina ao esmalte condicionado. Dessa forma pode–se deduzir que concentrações menores de soluções ácidas são tão eficientes quanto às maiores seguindo, sempre, adequados limites clínicos de utilização.
Deve-se levar em consideração que o tratamento da dentina com agentes ácidos de concentrações mais altas e por tempo mais longo, aumenta a sua permeabilidade e a difusão de componentes químicos de baixo peso molecular como o HEMA (hidroxietil-metacrilato), presente em alguns adesivos, elevando os riscos de toxidade ou resposta pulpar alérgica afirmaram Hamid et al.(1996), portanto, o emprego de componentes ácidos com concentrações mais baixas é desejável, para que possa condicionar esmalte e dentina simultaneamente, sem efeitos deletérios na última.
Brunetti; Montenegro (2002), julgaram as dificuldades do condicionamento ácido no esmalte do indivíduo idoso nos trabalhos que envolvem a necessidade de uma excelente adesividade posterior, como deve ocorrer em próteses adesivas, inlays e onlays de porcelana e resina, próteses fixas metal-free por exemplo, e concluem que um maior tempo de ataque ácido (60 segundos em média), devido às características do esmalte nesta faixa etária (com menor conteúdo orgânico), se faz necessário para obter “tags” de maiores profundidades, que são fundamentais para o sucesso clínico destes tipos de trabalhos restauradores não entrando, porém, no mérito de concentração do ácido ou sua forma de apresentação, mas salientam a importância de uma boa análise oclusal prévia dos dentes a serem restaurados, face à menor flexibilidade do esmalte e dentina (maior conteúdo inorgânico na 3a idade) o quê poderia comprometer a durabilidade das diversas restaurações.
O tempo de condicionamento padrão de ataque ao esmalte de dentes idosos têm sido de 60 segundos para Swanson; Beck (1960) e Retief, 1973 além de outros autores anteriormente citados. Contudo, vem sendo sugerido que uma redução no tempo de ataque e aumento da concentração do ácido possa ser igualmente eficiente e menos destrutiva ao esmalte conforme salientam Beech; Jalaly (1980); Labart et al. (1987) e Kanca (1988).
Para Nordenvall et al.(1980) outro ponto a ser considerado é de se evitar o contato do ácido com os tecidos gengivais,pois isto pode dificultar os procedimentos restauradores posteriores,bem como indicam a colocação de isolamento absoluto, que vai evitar que gotas/pedaços do ataque ácido se fixem nas mucosas bucais,o quê normalmente causa incômodo aos pacientes.
Sintetizando, há concordância entre os autores, quanto à indicação de tempo e composição do ácido para os dentes de pacientes idosos, embora alguns considerem que um tempo maior é mais adequado para estruturas dentárias que sofreram a passagem dos anos, e também consideram sua apresentação(géis finos ou espessos) como indiferente com relação à resistência ao cisalhamento posterior da união obtida clinicamente.
Conclusões
Mesmo considerando discordâncias dentre os autores consultados quanto a diversos pontos da técnica de ataque ácido em dentes de pacientes idosos,diante da literatura consultada, parece-nos possível chegar às seguintes conclusões:
Soluções de ácido fosfórico em concentrações de 35 a 50% são mais eficientes no condicionamento seletivo do esmalte;
Um maior tempo de ataque ácido, de 60 segundos, é recomendável nos pacientes desta faixa etária;
Condicionadores com gel de viscosidade mais fina produzem tags bem definidos, que favorecem um melhor selamento marginal das restaurações e,
Para se criarem parâmetros mais precisos e inquestionáveis sobre os procedimentos de ataque ácido em dentes de indivíduos idosos, é necessário realizarem-se estudos com maior padronização metodológica entre os autores.
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*Eriko N. Taminato – Odontogeriatra pela ABENO/SP. Profª Assistente Curso Especialização ABO-SP. E-mail: taminaka@click21.com.br. Fernando Luiz Brunetti Montenegro – Mestre e Doutor pela FOUSP. Coordenador Cursos Odontogeriatria ABENO e ABO-SP. Pesquisador mentor do Portal do Envelhecimento. E-mail: fbrunetti@terra.com.br
Este artigo é um resumo da dissertação de Especialização em Odontogeriatria de Eriko Nakamura Taminato, junto à Associação Brasileira de Ensino Odontológico-SP, defendida em 04 de novembro de 2006, com nota máxima.